Szczupła łydka-miękki problem

Niewątpliwie wychudzona łydka to znak rozpoznawczy dziecka ze stopą końsko-szpotawą. Jest ona doskonale widoczna u dzieci z wadą jednostronną, gdy mamy porównanie do zdrowej łydki. O mitach na ten temat rozprawiamy się w artykule poniżej.

MIĘKKI PROBLEM

Mimo, że podczas leczenia stopy końsko-szpotawej ingeruje się w położenie poszczególnych kości względem siebie, to jednak zdecydowanie problem tej wady i jej patoanatomia oscyluje wokół… tkanek miękkich podudzia i stopy. Można rzec, że stopa końsko-szpotawa to „miękki problem” i jest to głównie schorzenie łydki, objawiające się… stopą.

Dla przypomnienia: we wrodzonej stopie końsko-szpotawej wybrane kości ulegają przemieszczeniu względem siebie, ale rotacja kości (piętowej, sześciennej, łódkowatej i klinowatych) wokół kości skokowej jest wynikiem, a nie przyczyną tej deformacji i jest spowodowana bardzo silnym ciągnięciem więzadeł, ścięgien i mięśni – to one mają „deformującą moc” (jak to określił Dr Ponseti). To jest klucz do zrozumienia problemu wady samej w sobie i jej niechirurgicznego sposobu leczenia, który jest bardzo innowacyjny, a jednocześnie stosunkowo nieskomplikowany i polega na odwróceniu procesu rotacji. Problemem więc nie jest patologiczna budowa kości i chrząstek (choć tu także następują zmiany morfotyczne) i ich układ, choć tym się właśnie objawia, a brak równowagi, który zachodzi w tkankach miękkich: więzadła, ścięgna, torebki stawowe, mięśnie i należy on do ważniejszych aspektów patologicznej budowy stopy końsko-szpotawej. Na skutek tych nierównych sił oddziałujących na stopę, ustawia się ona się w inwersji, co powoduje, że pięta staje się szpotawa. Poprzez skrócenie podeszwowych partii mięśniowych oraz przyśrodkowych następuje przywiedzenie przodostopia – kość piętowa blokuje się pod kością skokową, a pozostałe kości, niczym połączone ze sobą koraliki – przesuwają się. Zbyt krótkie ścięgno Achillesa ustawia stopę w zgięciu podeszwowym. W ten sposób rozwija się trój-płaszczyznowa deformacja, ponieważ zmiana położenia jednej z kości stępu ma wpływ na położenie kolejnych. O niepoprawnej anatomii stopy końsko-szpotawej poczytacie w artykule o PATOANATOMII STOPY KOŃSKO-SZPOTAWEJ.

PATYK

Przyglądając się dziecku z wrodzoną stopą końsko-szpotawą, zauważa się zdecydowane wyszczuplenie łydki. Jest to idealnie widoczne u dzieci, których wada dotyka tylko jednej stopy (i adekwatnie do tego – również łydki). Aczkolwiek nawet u dzieci z wadą obustronną widać, że łydki są zdecydowanie szczuplejsze w stosunku do „standardowych” i zdrowych dziecięcych łydek. Co ciekawe, nawet przy obustronnej deformacji, objętości łydek mogą się między sobą różnić. Dlaczego tak się dzieje? Stopę końsko-szpotawą oraz łydkę po stronie wady charakteryzuje atrofia mięśniowa, czyli zdecydowane zmniejszenie objętości i wielkości niektórych mięśni oraz zwłóknienie, czyli przerost tkanki łącznej o regularnej i zwartej strukturze, której jest więcej aniżeli tkanki mięśniowej.

Atrofia mięśniowa w stopie końsko-szpotawej dotyczy szczególnie mięśni przedziału tylno-przyśrodkowego i w mniejszym stopniu przednio-bocznego przedziału nogi, wydają się być przyczyną braku równowagi mięśniowej, co wykazały zarówno badania patologiczne u płodu, jak i badania MRI u nieleczonych noworodków i leczonych dzieci („Clubfoot pathology in fetus and pathogenesis. A new pathogenetic theory based on pathology, imaging findings and biomechanics—a narrative review.” – E. Ippolito, G. Gorgolini).

Brzuśćce mięśnia trójgłowego łydki oraz mięśnia piszczelowego tylnego są zwłókniałe: są mniejsze objętnościowo, krótsze, a ich ścięgna są dłuższe i zgrubiałe (w stosunku do zdrowego mięśnia). W dotkniętej wadą stopie i łydce realnie jest mniej mięśnia, ale więcej tkanki tłuszczowej, która jest grubsza i jest obecna pod powięzią, w przestrzeniach śródmiąższowych mięśni. Niektóre ścięgna oraz mięśnie czy więzadła są nieznacznie przesunięte w stronę przyśrodkową, np. mięsień piszczelowy tylny, prostownik długi palców czy prostownik długi palucha.

DEFICYT?

Niektóre badania morfometryczne wykazały dominację włókien typu I oraz zmniejszenie włókien typu II w mięśniach tylnego przedziału nogi, a także zgrupowanie włókien typu I i wyraźne różnice w wielkości włókien. Jednakże nowsze badania przeprowadzone na dużej liczbie próbek pobranych z idiopatycznej stopy końsko-szpotawej z tego samego przedziału nóg wykazały normalny stosunek włókien typu I do typu II . Badanie elektromiograficzne przeprowadzone u 52 dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą wykazało neurogenne wzorce elektrofizjologiczne w 83% przypadków, głównie dotyczące mięśni strzałkowych. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że idiopatyczna stopa końsko-szpotawa może być spowodowan brakiem równowagi mięśniowej na tle neurologicznym. Danych tych nie potwierdziły dalsze badania elektrofizjologiczne mięśni stopy końsko-szpotawej.

O „MITOLOGII” SŁÓW KILKA

„DZIECKO MA CHUDSZĄ ŁYDKĘ PRZEZ GIPS I LECZENIE”

Ten MIT jest niesamowicie często przekazywany szczególnie przez… fizjoterapeutów. Obalamy go. Atrofia mięśniowa jest pierwotną patologią, która ujawnia się już we wczesnych etapach rozwoju płodowego dziecka i jest już obecna u noworodków PRZED jakimkolwiek leczeniem. Jest to więc wrodzona anomalia, która nie może być wynikiem ułożenia stopy i nogi wewnątrz macicy ani nie jest spowodowana leczeniem, czyli gipsowaniem. Istnieje hipoteza, że atrofia mięśniowa może być związana z genami TBX4 oraz PITX1, które odpowiadają za atrofię mięśni u myszy dokładnie w tych samych częściach stopy i nogi, co u człowieka. Możecie poczytać więcej o tych odkryciach w naszym artykule o GENETYCE tej wady. Ponad 80% dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą ma słabo wykształconą tętnicę piszczelową przednią, jednak nawet w takich okolicznościach cały układ krwionośny rozwija się poprawnie. Żyły i tętnice oraz liczne naczynia włosowate zasilają zwłókniałe mięśnie w tlen, co pozwala na ich pracę oraz utrzymanie kończyny w dobrej kondycji wiele lat.

„TO SIĘ ROZCIĄGNIE!”

To kolejny MIT sprzedawany przez fizjoterapeutów (i czasem lekarzy) w stosunku do skróconej stopy z wadą. Jej skrócenie związane jest z deficytami i naturalnymi skróceniami poszczególnych partii mięśni, ścięgien i więzadeł, a także ze zmienionymi wielkościami i ksztłtami kości i chrząstek. Anomalie te rozwijają się we wczesnych etapach życia płodowego (jak już napisaliśmy). Nie ma szansy, by masując stopę, stosując taśmy i inne manipulacje, stopę wydłużyć. Co więcej: nieumiejętnymi technikami (a widzimy ich dużo) tej stopie można…zaszkodzić. Dzieje się tak dlatego, że jej budowa jest inna niż zdrowej stopy i ta inność leży w strukturze.

ZDOLNE I WYDOLNE

Pomimo ilościowych różnic w mięśniach, badania mięśni (nerwów, naczyń krwionośnych) pokazują, że muskulatura nogi z defektem rozwija się normalnie i jest całkiem wydolna i zdolna do wielu aktywności. Często osoby z wadą zostają maratończykami, łyżwiarzami. W Polsce wadą obdarzony jest lekkoatleta i paraolimpijczyk – Maciej Lepiato.

NIE MARTW SIĘ!

Mniejsza stopa (która jest wynikiem deficytów i atrofii) oraz szczuplejsza łydka zostaną z dzieckiem na zawsze. Szacuje się, że stopa końsko-szpotawa jest o ok. 5% krótsza (podczas stania) niż zdrowa stopa. Różnica ta często wynosi od 1 do 1,5 cm. Różnica może się drastycznie zwiększyć, gdy stopa poddana zostanie konkretnemu typowi operacji: uwolnieniu tylno-przyśrodkowemu, całkowitemu uwolnieniu podskokowemu, różnym rodzajom osteotomii.

---