POJĘCIA

Nawrót jest jednym z tych rzeczywistości, które z założenia mrozi krew w żyłach wszystkich rodziców dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą. Roztaczają oni w głowie serię „czarnych scenariuszy” na temat samego zjawiska jak i jego leczenia. Zapytani jednak, co to jest, nie do końca potrafią sprecyzować swoich myśli i obaw. Nic dziwnego, sami lekarze mają problem by jednoznacznie określić, co to jest nawrót?
Dla niektórych lekarzy i klinicystów nawrót oznacza całkowity powrót stopy do wadliwego ustawienia, a dla niektórych nawrotem jest powrót chociaż jednej KOMPONENTY WADY. Jak widać, nie jest to takie oczywiste, a mnogość opcji jest jak nieułożona układanka lub porozrzucane klocki – pozornie nic do siebie nie pasuje.
Dr Ignacy Ponseti oraz Dr José Morcuende określili, że nawrót to powrót dwóch istotnych „składowych” wady: końskiego (equinus) oraz szpotawego (varus) ustawienia pięty.

NIERÓWNOMIERNIE

Różne elementy wady mogą powracać nierównomiernie, czyli w różnych stopniach i w różnych częściach stopy.
Nawroty dotyczące przedniej oraz środkowej części stopy występują zdecydowanie rzadziej, aniżeli te dotyczące tyłu stopy, ale to te drugie są ważniejsze i trudniejsze do skorygowania – wymagają więcej wiedzy, doświadczenia, zaangażowania oraz cierpliwości.

Nawrót przywiedzenia przodostopia (metatarsus adductus) do mniej niż 20° Ponseti zanotował u mniej niż 1/4 leczonych przypadków. Korekcja przodostopia jest raczej trwała, ale jeśli już nawrót nastąpi – jest łatwa do uzyskania przez zastosowanie 2-3 opatrunków gipsowych. Ponseti przyznał też, że zaobserwował uporczywy nawrót przywiedzenia przodostopia tylko w dwóch przypadkach, ale były one leczone wcześniej przez kapsulotomię stawu Lisfranca, która poskutkowała sztywnością i bólem w wieku dorosłym.

Nawrót wydrążenia stopy (cavus) jest zazwyczaj łagodny i dobrze odpowiada na manipulacje i gipsowanie, o ile nacisk podczas korekcji jest skierowany w górę – na pierwszą kości śródstopia. Przezskórna fasciotomia podeszwowa jest rzadko konieczna – tylko w ok. 6% przypadków. Przeniesienie mięśnia prostownika długiego palca na głowę pierwszej kości śródstopia może być wykonane, jeśli zachodzi potrzeba skorygowania uciążliwego zgięcia podeszwowego pierwszej kości śródstopia.

PRZYCZYNY

U dzieci z wadą ZMIANY W STOPIE są tak duże i znaczące, że niezależnie od sposobu leczenia, mają silne tendencje do nawrotu. Wynika to przede wszystkim ze specyfiki wady, która jest wielopłaszczyznowa. Jednakże do nawrotu można z powodzeniem przyłożyć rękę i dzieje się to bardzo często, ale o tym w dalszej części artykułu.
Podążając za słowami Dr. Ponsetiego: „Gdy zrozumiemy patogenezę stopy końsko-szpotawej, przyczyny nawrotu staną się jasne.” – częściowo przyczyny stają się zrozumiałe. Twierdzenie, że nawrót pojawia się dlatego, że stopa była nieskorygowana jest częściowo prawdziwy. Jednakże, gdy założymy, że leczenie przebiegało poprawnie od strony wykwalifikowanego lekarza, a rodzice sumiennie stosowali się do zaleceń dotyczących szyny derotacyjnej, nawrót może się zdarzyć.

Ponieważ tkanki miękkie w tej wadzie mają „deformującą moc”, co oznacza, że występują w nich patologie, które są aktywne bardzo długo i to one „ciągną” stopę w złe ustawienie. Ścięgna, więzadła, mięśnie od środkowej strony stopy są krótsze, mocniejsze w stosunku do tych od zewnętrznej strony stopy. Występuje niewielki spadek wielkości mięśni i nadmiar syntezy kolagenu z wycofaniem zwłóknienia w przyśrodkowych i tylnych więzadłach stępu, w głębokiej powięzi, ścięgnie Achillesa i tylnym mięśniu piszczelowym. Zwłóknienie dotyka za to mięśnia trójgłowego łydki i innych więzadeł i ścięgien w stopie. Zmiany te powodują ciężkie końskie ustawienie, przemieszczenie kości łódkowatej, szpotawość pięty oraz przywiedzenie, które składają się na KOMPONENTY WADY.

GRUPY RYZYKA

Czy ryzyko nawrotu dotyczy wszystkich dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą? Tak, ryzyko nawrotu dotyczy wszystkich dzieci ze stopą końsko-szpotawą!
Tendencje nawrotowe zaczynają być aktywne w drugim trymestrze ciąży, ponieważ wtedy powstaje wada i są najbardziej aktywne do ok. 4-5 roku życia dziecka. Jest to związane przede wszystkim ze wzrostem ilości kolagenu w ścięgnach i więzadłach normalnych ssaków i prawdopodobnie także człowieka. Ponadto szybkość wzrostu stopy zwiększa się po pierwszym roku życia. Błędne jest myślenie, że dzieci, których stopy zostały określone jako „trudne” lub „oporne na leczenie” lub posiadające wyższy stopień deformacji (oceniając w skali Dimeglio lub Pirani) będą mieć nawrót na pewno, a te z lżejszymi stopniami wady nie będą go mieć. Ciężkość deformacji, która została określona po urodzeniu nie jest wiarygodnym wskaźnikiem określającym szanse nawrotu w przyszłości. Prawdą jest natomiast, że istnieją pewne grupy ryzyka, w których można określić, że ryzyko nawrotu jest wyższe lub niższe niż normalnie.

NISKA GRUPA RYZYKA

• dzieci z bardzo luźnymi więzadłami (duża zawartość kolagenu)
• dzieci z lżejszym stopniem deformacji
• u dzieci ze STOPĄ UŁOŻENIOWĄ nie dochodzi do nawrotu
• dzieci powyżej 5 roku życia
• dzieci stosujące szynę zgodnie z protokołem do co najmniej 4-5 roku życia
• dzieci rosnące równomiernie, bez nagłych skoków wzrostowych

WYSOKA GRUPA RYZYKA

• wcześniaki
• dzieci, które mają twarde, sztywne stopy i których łydki są szczupłe
• dzieci z wyższym stopniem deformacji
• dzieci ze STOPĄ ATYPOWĄ I ZŁOŻONĄ oraz ze stopami o PODŁOŻU NEUROLOGICZNYM, SYNDROMICZNYM
• dzieci po operacjach stóp niezależnie od wieku
• dzieci do 2 roku życia
• dzieci stosujące szynę niezgodnie z protokołem jej stosowania, krócej niż 4 lata
• okresy intensywnego wzrostu u dzieci z jednoczesnym ograniczeniem aktywności dzieci

OZNAKI NAWROTU

Początkowo stopa, która nawraca jest giętka i elastyczna. Pojawiać się zaczynają dynamiczne deformacje, np. podczas biegania, chodzenia, stania. Jeśli one nie zostaną zauważone w odpowiednim czasie, mogą przerodzić się w statyczne deformacje, które się utrwalają i stopa zaczyna sztywnieć i tracić korekcję jeszcze bardziej. Większość nawrotów rozwija się stopniowo i może być trudna do rozpoznania we wczesnym etapie, ponieważ zmiany zauważalne są dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna samodzielnie stawać i chodzić.

CZY TO NAWRÓT?

Kiedy dzieci uczą się stawać i samodzielnie chodzić, zaczynają obciążać stopy, często wykrzywiając je we wszystkie strony. Rodzice są bardzo przewrażliwieni na tym punkcie i często w każdym „dziwnym” ułożeniu stopy dopatrują się nawrotu. A tak być nie musi. I w zdecydowanej większości tak nie jest. Warto sprawdzić, czy stopa jest nadal elastyczna (giętka), czy można poruszać nią w każdym kierunku i czy wraca do normalnej pozycji. Jeśli tak jest to nie ma powodu do paniki i najprawdopodobniej Twoje dziecko uczy się łapać równowagę oraz przenosić ciężar na swoje nogi, które są słabe i „się uczą” swoich funkcji.

KLUCZOWY ELEMENT

Prawie wszystkie nawroty wady pojawiają się, gdy dziecko jest już w fazie podtrzymującej korekcję, czyli nosi szynę derotacyjną. SZYNA DEROTACYJNA ma za zadanie JEDYNIE utrzymywać poprawne ustawienie stóp uzyskane w wyniku wcześniejszych etapów leczenia – opatrunków gipsowych oraz tenotomii. Wszelkie modyfikacje związane z jej budową, czasem i sposobem jej noszenia zazwyczaj skutkują bardzo rychłym powrotem stopy do wadliwego ułożenia.

DLACZEGO KONIECZNA JEST SZYNA?

GDY NAWRÓT SIĘ ZDARZY…

W przeciągu pierwszych 20 lat leczenia przez Dr. Ponsetiego, nawroty występowały u około połowy jego pacjentów w wieku od 10 miesięcy do 5 lat (uśredniając: 2,5 roku). Zaobserwował on, że nawrót pojawiał się w przedziale od 2 do 4 miesięcy od momentu, w którym rodzice podjęli sami decyzję, że mogą zrezygnować ze stosowania szyny, ponieważ stopy „wyglądają dobrze” i którym się wydawało, że korekcja stopy jest na tyle stabilna, by zaniechać dalsze leczenie podtrzymujące korekcję. Wraz z rozwojem swojej metody i wprowadzeniu drobnych modyfikacji i coraz silniejszemu wpływowi Internetu, Ponseti zauważył, że:

Postępowanie lecznicze jest zależne od wieku dziecka, typu nawrotu i stopnia jego zaawansowania. Inaczej będzie wyglądać leczenie nawrotu u dzieci 8-miesięcznych, a inaczej u 3-latków, a jeszcze inaczej u 6-latków. Niezależnie jednak od wieku, pierwszym rozwiązaniem powinno być ponowne gipsowanie, a nie inwazyjne operacje bez podejmowania próby ponownego skorygowania stóp stosując środki proste i jednocześnie skuteczne.
W pierwszej kolejności koryguje się nadmierne wydrążenie stopy, przywiedzenie przodostopia i szpotawość pięty tak, jak w standardowym PRZEBIEGU LECZENIA METODĄ PONSETIEGO. Końskie ustawienie pięty można skorygować dopiero wtedy, gdy pozostałe komponenty wady są już w porządku. W przeciwnym razie można spowodować szereg dodatkowych deformacji (np. stopę suszkowatą, której adekwatniejszą nazwą jest rocker bottom foot), pogłębienie wydrążenia stopy czy przekorygowanie jej w stawie Choparta czy stopa jest po prostu nadal nieskorygowana.

GIPSOWANIE

Powrót do gipsowania jest pierwszą drogą w przypadku leczenia nawrotu. Daje on bardzo dobre rezultaty bez konieczności stosowania inwazyjnych rozwiązań. Ogólnie rzecz biorąc, pierwotna korekta może zostać odzyskana w ciągu 4 do 6 tygodni poprzez zastosowanie manipulacji oraz opatrunków gipsowych.
W zależności od wieku dziecka i zaawansowania nawrotu, zakładany gips może być długi (od palców stopy do pachwiny, z kolanem zgiętym pod kątem 70-90° stopni) lub krótki (od palców stóp pod kolano). Gipsy zmieniane są co tydzień u młodszych dzieci i mogą być co 14 dni u starszych. Założony gips powinien być w znacznym odwiedzeniu oraz maksymalnym do uzyskania zgięciu grzbietowym w stawie skokowym, bez forsowania go.
Cechy dobrze założonego gipsu możesz prześledzić, czytając artykuł na temat PRAWIDŁOWEGO KSZTAŁTU GIPSU.

GIPS DŁUGI

GIPS KRÓTKI

TENOTOMIA

Gdy zgięcie grzbietowe wynosi mniej niż 10°, konieczne może okazać się powtórzenie zabiegu przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa. Zabieg ten jednak ma ograniczenia wiekowe.
Dr Ponseti uważał, że najlepiej go wykonywać jest do ukończenia przez dziecko jednego roku życia, jednak tutaj zdania są podzielone. Są lekarze, którzy wykonują go u dzieci dużo starszych. Często rozwiązaniem w sytuacji, gdy dziecko jest starsze (ma powyżej 2,5 roku) jest wykonanie innego rodzaju tenotomii, ale też przezskórnej (bez konieczności operacyjnego otwierania tylnej części stopy).
Takim właśnie zabiegiem jest Hoke tenotomia, czyli przezskórne, potrójne, naprzemienne nacięcie ścięgna Achillesa. Daje ono lepsze rezultaty niż inne tenotomie dla dzieci starszych (np. Z-tenotomia). W obrębie ścięgna nie robią się zbliznowacenia w miejscu wydłużenia. Nie jest ono narażone też na urazy w tym miejscu. Rzadko konieczne jest wykonanie kapsulotomii tylnej.

SZYNA ODWODZĄCA

Jak już było wspomniane wcześniej, SZYNA DEROTACYJNA powinna być zastosowana po leczeniu jak i po ponownym leczeniu. Ona utrzymuje korekcję stopy. Zaniechanie jej stosowania wpływa na nawrót i na kolejny nawrót… Leczenie rozciąga się w czasie, jest kosztowne i stresujące.
Jeśli dziecko jest w wieku, w którym użycie szyny wiązałoby się z jej bardzo dużą nietolerancją czy ryzykiem jej niestosowania, można zastosować ORTEZĘ ADM (ABDUCTION DORSIFLEXION MECHANISM) Jednak o jego parametrach decyduje lekarz ze względu na to, że konieczne jest dobranie odpowiedniej siły sprężyn.

POZYTYWNE OPERACJE

Gdy w stopie zachodzi silna nierównowaga mięśniowa spowodowana mocnym ciągnięciem ścięgien i więzadeł od strony środkowej stopy, objawiający się supinacją stopy oraz szpotawością pięty (dziecko zaczyna chodzić na zewnętrznej krawędzi stopy, rotując ją do środka), pierwszą opcją operacyjną dopuszczoną do zastosowania w metodzie Ponsetiego (jest ona też opisana przez samego autora) jest transfer ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego na trzecią kość klinowatą (ang. ATTT – Anterior Tibialis Tendon transfer).

Ścięgno piszczelowe przednie powinno być transferowane tak, aby nie stracić swojej mocy nawracającej stopę. Złe przeniesienie go może spowodować, że stopa nie będzie mogła SUPINOWAĆ w ogóle, co przełoży się na poprawność chodzenia.
Ścięgna więc nie powinno się przenosić na na piątą kość śródstopia lub całkowicie na kość sześcienną, gdyż wywijałoby to nadmiernie stopę na zewnątrz, powodując jej poważną pronację i koślawość pięty.

Stopa po operacji ATTT jest giętka i funkcjonalna niemalże od razu po zdjęciu pooperacyjnych gipsów. Dzieci w krótkim czasie wracają do pełnej sprawności bez konieczności rehabilitacji. Na stopie nie ma rozległych blizn, które nie tylko są nieestetyczne, ale także prowadzić mogą do kolejnych nawrotów, ponieważ blizna nie jest elastyczna i ściąga stopę do złego ustawienia. Jedynym śladem po operacji ATTT są 3 niewielkie nacięcia na skórze, przez które odbywa się cała operacja. Niektórzy uważają, że jest to „laparoskopia ortopedyczna”, ponieważ odbywa się bez otwierania ciała tak, by zobaczyć wszystkie możliwe struktury wewnątrz stopy.

STOP! TO NIE TA DROGA

Inne typy operacji mogą, ale nie muszą być konieczne, ale nigdy nie powinny być pierwszym rozwiązaniem w leczeniu nawrotu u dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą. Dzięki zastosowaniu ponownego gipsowania czy prostych, ale skutecznych zabiegów, inwazyjne operacje mogą okazać się całkowicie niekonieczne. Niestety, lekarze na całym świecie sięgają po nie w pierwszej kolejności, ponieważ jest to rozwiązanie łatwiejsze. Poprawę w kształcie stopy widać niemalże od razu, ale jest to pozorne, ponieważ wszelkie inwazyjne operacje obarczone są „ukrytym wrogiem” – koniecznością powtarzania ich. Każda duża ingerencja w struktury stopy nadwyręża jej funkcjonalność i ją osłabia. Nierzadko osoby dorosłe, leczone kiedyś operacyjnie (bez zastosowania metody Ponsetiego) skarżą się na ból, sztywność, trudności w codziennym funkcjonowaniu.

KORELACJE

Wszelkie dane statystyczne dotyczące nawrotów u dzieci nie dają się zamknąć w jednym przedziale. Różnica pomiędzy zebranymi danymi jest czasem bardzo znacząca. Jest jednak coś, co łączy te dane statystyczne: nawrót zależy od stosowania szyny i to jest kluczowy  czynnik wpływający na powrót wady.
Aż 78% nawrotów jest związanych z brakiem stosowania szyny wg PROTOKOŁU, a tylko 6% nawrotów dotyczy dzieci, w których ta zgodność stosowania sprzętu z protokołem była zachowana. Częstą przyczyną odstawienia szyny jest złudne przekonanie rodziców, że stopa jest już zdrowa. Wpływ mają na to też: wykształcenie rodzica, status społeczny, świadomość czym jest wada, po co szyna jest stosowana i jakie jest to ważne.

W badaniach często pojawia się też konieczność jeszcze lepszego zrozumienia metody Ponsetiego przez stosujących ją oraz zastosowanie jej poprawnie. Dane dotyczące SKUTECZNOŚCI METODY PONSETIEGO mogą być na poziomie 26,2% w niektórych ośrodkach, co w zestawieniu z dedykowanymi centrami leczącymi tę wadę, w których skuteczność początkowego leczenia wynosi 98-100% – jest porażające i miażdżące. Pokazuje to, że metoda Ponsetiego może nie być stosowana jednakowo przez wszystkich lekarzy czy personel medyczny. Jest to niewątpliwie ta dziedzina, nad którą należy się pochylić – poprawa zrozumienia metody jako takiej, poprawne jej zastosowanie oraz podniesienie świadomości rodziców w zakresie stosowania szyny odwodzącej, by zapobiec nawrotowi.

Jak ważne jest stosowanie szyny u dziecka, by zapobiec nawrotowi, pokazują poniższe statystyki opracowane przez Dr. José Morcuende z PONSETI INTERNATIONAL ASSOCIATION: