Nawrót wady

Gdy zrozumiemy patogenezę stopy końsko-szpotawej, przyczyny nawrotu staną się jasne.

Dr Ignacy V. Ponseti

POJĘCIA

Nawrót jest jednym z tych rzeczywistości, które z założenia mrozi krew w żyłach wszystkich rodziców dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą. Roztaczają oni w głowie serię „czarnych scenariuszy” na temat samego zjawiska jak i jego leczenia. Zapytani jednak, co to jest, nie do końca potrafią sprecyzować swoich myśli i obaw. Nic dziwnego, sami lekarze mają problem by jednoznacznie określić, co to jest nawrót?
Dla niektórych lekarzy i klinicystów nawrót oznacza całkowity powrót stopy do wadliwego ustawienia, a dla niektórych nawrotem jest powrót chociaż jednej KOMPONENTY WADY. Jak widać, nie jest to takie oczywiste, a mnogość opcji jest jak nieułożona układanka lub porozrzucane klocki – pozornie nic do siebie nie pasuje.
Dr Ignacy Ponseti oraz Dr Jose Morcuende określili, że nawrót to powrót dwóch istotnych „składowych” wady: końskiego ustawienia pięty (equinus) oraz szpotawego ustawienia pięty (varus).

NIERÓWNOMIERNIE

Różne elementy wady mogą powracać nierównomiernie, czyli w różnych stopniach i w różnych częściach stopy.
Nawroty dotyczące przedniej oraz środkowej części stopy występują zdecydowanie rzadziej, aniżeli te dotyczące tyłu stopy, ale to te drugie są ważniejsze i trudniejsze do skorygowania – wymagają więcej wiedzy, doświadczenia, zaangażowania oraz cierpliwości.

Nawrót przywiedzenia przodostopia (metatarsus adductus) do mniej niż 20° Ponseti zanotował u mniej niż 1/4 leczonych przypadków. Korekcja przodostopia jest raczej trwała, ale jeśli już nawrót nastąpi – jest łatwa do uzyskania przez zastosowanie 2-3 opatrunków gipsowych. Ponseti przyznał też, że zaobserwował uporczywy nawrót przywiedzenia przodostopia tylko w dwóch przypadkach, ale były one leczone wcześniej przez kapsulotomię stawu Lisfranca, która poskutkowała sztywnością i bólem w wieku dorosłym.

Nawrót wydrążenia stopy (cavus) jest zazwyczaj łagodny i dobrze odpowiada na manipulacje i gipsowanie, o ile nacisk podczas korekcji jest skierowany w górę – na pierwszą kości śródstopia. Przezskórna fasciotomia podeszwowa jest rzadko konieczna – tylko w ok. 6% przypadków. Przeniesienie mięśnia prostownika długiego palca na głowę pierwszej kości śródstopia może być wykonane, jeśli zachodzi potrzeba skorygowania uciążliwego zgięcia podeszwowego pierwszej kości śródstopia.

PRZYCZYNY

U dzieci z wadą ZMIANY W STOPIE są tak duże i znaczące, że niezależnie od sposobu leczenia, mają silne tendencje do nawrotu. Wynika to przede wszystkim ze specyfiki wady, która jest wielopłaszczyznowa.
Podążając za słowami Dr. Ponsetiego: „Gdy zrozumiemy patogenezę stopy końsko-szpotawej, przyczyny nawrotu staną się jasne.” – częściowo przyczyny stają się zrozumiałe. Twierdzenie, że nawrót pojawia się dlatego, że stopa była nieskorygowana całkowicie jest bezpodstawny.
Tkanki miękkie mają „deformującą moc”, co oznacza, że występują w nich patologie, które są aktywne bardzo długo i to one „ciągną” stopę w złe ustawienie. Ścięgna, więzadła, mięśnie od środkowej strony stopy są krótsze, mocniejsze w stosunku do tych od zewnętrznej strony stopy. Występuje niewielki spadek wielkości mięśni i nadmiar syntezy kolagenu z wycofaniem zwłóknienia w przyśrodkowych i tylnych więzadłach stępu, w głębokiej powięzi, ścięgnie Achillesa i tylnym mięśniu piszczelowym. Zwłóknienie dotyka za to mięśnia trójgłowego łydki i innych więzadeł i ścięgien w stopie. Zmiany te powodują ciężkie końskie ustawienie, przemieszczenie kości łódkowatej, szpotawość pięty oraz przywiedznie, które składają się na KOMPONENTY WADY.

krzywa stopa, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, nawrót, relapse, reccurence, nawrót wady
krzywa stopa, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, nawrót, relapse, reccurence, nawrót wady

GRUPY RYZYKA

Czy ryzyko nawrotu dotyczy wszystkich dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą?
Tak, ryzyko nawrotu dotyczy wszystkich dzieci ze stopą końsko-szpotawą!
Tendencje nawrotowe zaczynają być aktywne w drugim trymstrze ciąży, ponieważ wtedy powstaje wada i są najbardziej aktywne do ok. 4-5 roku życia dziecka. Jest to związane przede wszystkim ze wzrostem ilości kolagenu w ścięgnach i więzadłach normalnych ssaków i prawdopodobnie także człowieka. Ponadto szybkość wzrostu stopy zwiększa się po pierwszym roku życia., a znacznie zwiększa po piątym roku życia dziecka.
Błędne jest myślenie, że dzieci, których stopy zostały określone jako „trudne” lub „oporne na leczenie” lub posiadające wyższy stopień deformacji (oceniając w skali Dimeglio lub Piraniego) będą mieć nawrót na pewno, a te z lżejszymi stopniami wady nie będą go mieć. Ciężkość deformacji, która została określona po urodzeniu nie jest wiarygodnym wskaźnikiem określającym szanse nawrotu w przyszłości. Prawdą jest natomiast, że istnieją pewne grupy ryzyka, w których można określić, że ryzyko nawrotu jest wyższe lub niższe niż normalnie.

krzywa stopa, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, ligaments, ścięgna, więzadła, patologia stopy końsko-szpotawej, zmiany w stopie
patologiczna budowa stopy końsko-szpotawej

NISKA GRUPA RYZYKA

  • dzieci z bardzo luźnymi więzadłami (duża zawartość kolagenu)
  • dzieci z lżejszym stopniem deformacji
  • u dzieci ze STOPĄ UŁOŻENIOWĄ nie dochodzi do nawrotu
  • dzieci powyżej 5 roku życia
  • dzieci stosujące szynę zgodnie z protokołem do co najmniej 4-5 roku życia
  • dzieci rosnące równomiernie, bez nagłych skoków wzrostowych

WYSOKA GRUPA RYZYKA

  • wcześniaki
  • dzieci, które mają twarde, sztywne stopy i których łydki są szczupłe
  • dzieci z wyższym stopniem deformacji
  • dzieci ze STOPĄ ATYPOWĄ I ZŁOŻONĄ oraz ze stopami o PODŁOŻU NEUROLOGICZNYM, SYNDROMICZNYM
  • dzieci po operacjach stóp niezależnie od wieku
  • dzieci do 2 roku życia
  • dzieci stosujące szynę niezgodnie z protokołem, krócej niż 4 lata
  • okresy intensywnego wzrostu u dzieci z jednoczesnym ograniczeniem aktywności dzieci

OZNAKI NAWROTU

Początkowo stopa, która nawraca jest giętka i elastyczna. Pojawiać się zaczynają dynamiczne deformacje, np. podczas biegania, chodzenia, stania. Jeśli one nie zostaną zauważone w odpowienim czasie, mogą przerodzić się w statyczne deformacje, które się utrwalają i stopa zaczyna sztywnieć i tracić korekcję jeszcze bardziej.
Większość nawrotów rozwija się stopniowo i może być trudna do rozpoznania we wczesnym etapie, ponieważ zmiany zauważalne są dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna samodzielnie stawać i chodzić.

krzywa stopa, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, nawrót, relapse, reccurence, nawrót wady
krzywa stopa, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, nawrót, relapse, reccurence, nawrót wady

MALEJE

stopa traci możliwość zgięcia grzbietowego z conajmniej 15° do 0°

NA PALCACH

skracające się ścięgno Achillesa powoduje stanie i chodzenie na palcach

SZTYWNOŚĆ

stopa staje się sztywna i trudno jest nią manipulować swobodnie w każdym kierunku

BOCZNA KRAWĘDŹ

dziecko zaczyna chodzić na zewnętrznym boku stopy

SKRĘCA

przód stopy zwraca się do wnętrza, dziecko rotuje stopy do środka niezależnie od tego czy siedzi czy idzie, biegnie

NIETOLERANCJA

nagły brak tolerowania szyny derotacyjnej: płacz, chęć zdjęcia butów, niechęć do zakładania, zgłaszany przez dziecko ból podczas zakładania buta i wpinania szyny, mimo że wcześniej było w porządku lub względnie dobrze

CZY TO NAWRÓT?

Kiedy dzieci uczą się stawać i samodzielnie chodzić, zaczynają obciążać stopy, często wykrzywiając je we wszystkie strony. Rodzice są bardzo przewrażliwieni na tym punkcie i często w każdym „dziwnym” ułożeniu stopy dopatrują się nawrotu. A tak być nie musi.
Warto sprawdzić czy stopa jest nadal elastyczna (giętka), czy można poruszać nią w każdym kierunku i czy wraca do normalnej pozycji. Jeśli tak jest to nie ma powodu do paniki i najprawdopodobniej Twoje dziecko uczy się łapać równowagę oraz przenosić ciężar na swoje nogi, które są słabe i „się uczą” swoich funkcji.

JEŚLI MASZ WĄTPLIWOŚCI CO DO WYGLĄDU I FUNKCJONALNOŚCI STÓP DZIECKA – SKONSULTUJ SIĘ Z DOŚWIADCZONYM LEKARZEM!

KLUCZOWY ELEMENT

Prawie wszystkie nawroty wady pojawiają się, gdy dziecko jest już w fazie podtrzymującej korekcję, czyli nosi szynę derotacyjną.
SZYNA DEROTACYJNA ma za zadanie JEDYNIE utrzymywać poprawne ustawienie stóp uzyskane w wyniku wcześniejszych etapów leczenia – opatrunków gipsowych oraz tenotomii. Wszelkie modyfikacje związane z jej budową, czasem i sposobem jej noszenia zazwyczaj skutkują bardzo rychłym powrotem stopy do wadliwego ułożenia.

UWAGA, PUŁAPKA!
LECZENIE MAŁYCH DZIECI METODĄ PONSETIEGO JEST BARDZO SZYBKIE.
W CIĄGU 4-6 TYGODNI STOPY UZYSKUJĄ PEŁNĄ KOREKCJĘ, ZACZYNAJĄ WYGLĄDAĆ NORMALNIE I SĄ W PEŁNI FUNKCJONALNE. JEDNAK JEST TO SWOISTA PUŁAPKA, W KTÓRĄ ŁAPIĄ SIĘ RODZICE I LEKARZE!
POMIMO SZYBKICH I ZAUWAŻALNYCH EFEKTÓW LECZENIA ORAZ ZŁUDZENIA, ŻE STOPY SĄ NORMALNE, ZDROWE I WYGLĄDAJĄ POPRAWNIE, DZIECI NADAL MUSZĄ „WALCZYĆ” O UTRZYMANIE TEGO STANU.

NIEUŻYWANIE LUB NIEPRAWIDŁOWE UŻYWANIE SZYNY DEROTACYJNEJ JEST JEDNĄ Z GŁÓWNYCH PRZYCZYN NAWROTÓW I MA BEZPOŚREDNIE PRZEŁOŻENIE NA POWODZENIE LECZENIA.
SZYNA POWINNA BYĆ STOSOWANA DO CONAJMNIEJ 4 ROKU ŻYCIA DZIECKA.
TWOJA RODZICIELSKA KONSEKWENCJA PEŁNI KLUCZOWĄ ROLĘ NA TYM ETAPIE LECZENIA I TO OD CIEBIE ZALEŻY, CZY TWOJE DZIECKO BĘDZIE MIAŁO SPRAWNE, GIĘTKIE I ZDROWE STOPY!
POMIMO SZYBKICH I ZAUWAŻALNYCH EFEKTÓW LECZENIA ORAZ ZŁUDZENIA, ŻE STOPY SĄ NORMALNE, ZDROWE I WYGLĄDAJĄ POPRAWNIE, DZIECI NADAL MUSZĄ „WALCZYĆ” O UTRZYMANIE TEGO STANU.

DLACZEGO KONIECZNA JEST SZYNA?

ODWIEDZENIE

Dzięki odwiedzeniu, blokuje się możliwość rotacji kości skokowej, co zaimplikowałoby kolejne przesunięcia. Stopa zostaje zatrzymana w poprawnej pozycji, która uzyskana została wcześniejszą korekcją poprzez opatrunki gipsowe oraz tenotomię

DOBRE DOPASOWANIE

Precyzyjne ułożenie stopy w bucie ma zasadniczne znaczenie przy utrzymywaniu korekcji. Stopa musi ściśle dotykać wkładki wewnętrznej buta na dole. Szczególną uwagę należy zwracać na ułożenie pięty – nie moża ona w bucie „wisieć”.
SZYNA DEROTACYJNA musi być odpowiednio dobrana, ustawiona i stosowana.

ORTEZA NIE!

Szyna derotacyjna odwodzi stopę, co jest kluczowe w leczeniu i utrzymaniu dobrej kondycji stopy. Szyna również utrzymuje stopę w permenentnym zgięciu grzbietowym, by ścięgno Achillesa się nie skracało. Takich możliwości nie daje orteza. Jeśli już, to utrzymuje ona tylko zgięcie grzbietowe, ale nie zapobiega to utracie korekcji na skutek „skręcenia” stopy do środka, bo nie ma tu odwodzenia.

DO KIEDY?

Bez względu na stopień ciężkości wady, szyna musi być noszona do 4 roku życia, a w niektórych przypadkach nawet dłużej. Czas jej noszenia również nie jest bez znaczenia: nie mniej niż 10 godzin na dobę. W to wlicza się sen nocny oraz drzemki w ciągu dnia.

GDY NAWRÓT SIĘ ZDARZY…

W przeciągu pierwszych 20 lat leczenia przez Dr. Ponsetiego, nawroty występowały u około połowy jego pacjentów w wieku od 10 miesięcy do 5 lat (uśredniając: 2,5 roku). Zaobserwował on, że nawrót pojawiał się w przedziale od 2 do 4 miesięcy od momentu, w którym rodzice podjęli sami decyzję, że mogą zrezygnować ze stosowania szyny, ponieważ stopy „wyglądają dobrze” i którym się wydawało, że korekcja stopy jest na tyle stabilna, by zaniechać dalsze leczenie podtrzymujące korekcję.
Wraz z rozwojem swojej metody i wprowadzeniu drobnych modyfikacji i coraz silniejszemu wpływowi Internetu, Ponseti zauważył, że:

Z jednej strony bardziej przekorygowywałem zniekształcenie przy ostatnim opatrunku gipsowym, aby mieć pewność że kość piętowa jest całkowicie odwiedziona i jej przednia powierzchnia jest znacznie poniżej głowy kości skokowej.
Po drugie, nastąpił znaczny wzrost świadomości ze strony rodziców w zakresie znaczenia utrzymywania zakładania szyny na noc po korekcji przez trzy do czterech lat.

Dr Ignacy V. Ponseti

Postępowanie lecznicze jest zależne od wieku dziecka, typu nawrotu i stopnia jego zaawansowania. Inaczej będzie wyglądać leczenie nawrotu u dzieci 8-miesięcznych, a inaczej u 3-latków, a jeszcze inaczej u 6-latków.
Niezależnie jednak od wieku, pierwszym rozwiązaniem powinno być ponowne gipsowanie, a nie inwazyjne operacje bez podejmowania próby ponownego skorygowania stóp stosując środki proste i jednocześnie skuteczne.
W pierwszej kolejności koryguje się przywiedzenie przodostopia, szpotawość pięty i nadmierne wydrążenie stopy, tak jak w standardowym PRZEBIEGU LECZENIA metodą Ponsetiego. Końskie ustawienie pięty można skorygować dopiero wtedy, gdy pozostałe komponenty wady są już w porządku. W przeciwnym razie można spowodować szereg dodatkowych deformacji (np. stopę suszkowatą, której adekwatniejszą nazwą jest rocker bottom foot), pogłębienie wydrążenia stopy czy przekorygowanie jej w stawie Choparta czy stopa jest po prostu nadal nieskorygowana.

GIPSOWANIE

Powrót do gipsowania jest pierwszą drogą w przypadku leczenia nawrotu. Daje on bardzo dobre rezultaty bez konieczności stosowania inwazyjnych rozwiązań. Ogólnie rzecz biorąc, pierwotna korekta może zostać odzyskana w ciągu 4 do 6 tygodni poprzez zastosowanie manipulacji oraz opatrunków gipsowych.
W zależności od wieku dziecka i zaawansowania nawrotu, zakładany gips może być długi (od palców stopy do pachwiny, z kolanem zgiętym pod kątem 90° stopni) lub krótki (od palców stóp pod kolano). Gipsy zmieniane są co tydzień lub co 14 dni. Założony gips powinien być w znacznym odwiedzeniu oraz maksymalnym do uzyskania zgięciu grzbietowym w stawie skokowym.
Cechy dobrze założonego gipsu możesz prześledzić, czytając o PRZEBIEGU LECZENIA.

<h4 style=”text-align: center;”>GIPS DŁUGI</h4>

stosowany jest najczęściej, gdy stopa utraciła korekcję i konieczne jest ponowne jej wykonanie, by kość piętowa została uwolniona ze złego ustawienia. Taki gips zapobiega obrotowi kostki i kości skokowej. Ponieważ stopa musi być trzymana w odwiedzeniu <u>pod</u> kością skokową, ta kość nie może się obracać.

<h4 style=”text-align: center;”>GIPS KRÓTKI</h4>

stosowany jest najczęściej, gdy stopa potrzebuje lekkiej korekcji stawu piętowo-skokowego (ang. <i>subtalar joint</i>) lub by nieco zwiększyć zgięcie grzbietowe lub by zmiękczyć stopę przed operacją przeniesienia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego.

<h5><b>TENOTOMIA</b></h5>
Gdy zgięcie grzbietowe wynosi <b>mniej niż 15°</b>, konieczne może okazać się <b>powtórzenie zabiegu przeskórnej tenotomii ścięgna Achillesa</b>. Zabieg ten jednak ma <b>ograniczenia</b> wiekowe. Dr Ponseti uważał, że najlepiej go wykonywać jest do ukończenia przez dziecko jednego roku życia, jednak tutaj zdania są podzielone. Są lekarze, którzy wykonują go u dzieci dużo starszych. Często rozwiązaniem w sytuacji, gdy dziecko jest starsze (ma powyżej 2,5 roku) jest wykonanie innego rodzaju tenotomii, ale też przezskórnej (bez konieczności operacyjnego otwierania tylnej części stopy). Takim właśnie zabiegiem jest <b>Hoke tenotomia</b>, czyli przezskórne, potrójne, naprzemienne nacięcie ścięgna Achillesa. Daje ono lepsze rezultaty niż inne tenotomie dla dzieci starszych. W obrębie ścięgna nie robią się zbliznowacenia w miejscu wydłużenia. Nie jest ono narażone też na urazy w tym miejscu.
Rzadko konieczne jest wykonanie <b>kapsulotomii tylnej</b>.

<h5><b>SZYNA ODWODZĄCA</b></h5>
Jak już było wspomniane wcześniej, <a href=”https://clubfoot-support.org/szyna-derotacyjna/” target=”_blank” rel=”noopener”> <b>SZYNA DEROTACYJNA</b></a> powinna być zastosowana po leczeniu jak i po <b>ponownym</b> leczeniu. Ona utrzymuje korekcję stopy. Zaniechanie jej stosowania wpływa na nawrót i na kolejny nawrót… Leczenie rozciąga się w czasie, jest kosztowne i stresujące.
Jeśli dziecko jest w wieku, w którym użycie szyny wiązałoby się z jej bardzo dużą nietolerancją czy ryzykiem jej niestosowania, można zastosować <b>but ADM</b>. Jednak o jego parametrach decyduje lekarz ze względu na to, że konieczne jest dobranie odpowiedniej siły sprężyn.

<h5><b>OPERACJE</b></h5>
Gdy w stopie zachodzi silny imbalans spowodowany mocnym ciągnięciem ścięgien i więzadeł od strony środkowej stopy, objawiający się supinacją stopy oraz szpotawością pięty (dziecko zaczyna chodzić na zewnętrznych krawędzi stopy, rotując ją do środka), <b>pierwszą</b> opcją operacyjną dopuszczoną do zastosowania w metodzie Ponsetiego (jest ona też opisana przez samego autora) jest <b>transfer ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego na trzecią kość klinowatą</b> (ang. <i>ATTT</i>).


<h2>PRZENIESIENIE ŚCIĘGNA MIĘŚNIA PISZCZELOWEGO PRZEDNIEGO NA TRZECIĄ KOŚĆ KLINOWATĄ</h2>
<h6>ang. <i>tibialis anterior tendon transfer – ATTT</i> jest prostą i mało inwazyjną operacją, zatrzymującą pogłębianie się nierównowagi spowodowanej przez mocno napięte ścięgna i więzadła od przyśrodkowej strony stopy. Utrzymuje on utrzymuje korekcję szpotawości pięty, poprawia kąt w stawie skokowo-piętowym, a tym samym znacznie ogranicza potrzebę inwazyjnych operacji.</h6>

Transfer stosowany jest po pierwszym lub po drugim nawrocie u dzieci <b>starszych niż 2,5 roku</b>, u których właśnie to ścięgno ma silne tendencje do supinowania stopy. Dzieje się tak często, gdy kość łódkowata jest szczątkowo przesunięta przyśrodkowo i gdy szpotawość pięty nie jest całkowicie skorygowana. Dlatego wymagane jest zrobienie korekcji z użyciem opatrunków gipsowych, by resztki deformacji wyprowadzić, a dopiero potem wykonanie operacji.

Ścięgno piszczelowe przednie powinno być transferowane tak, aby nie stracić swojej mocy nawracającej stopę. Złe przeniesienie go może spowodować, że stopa nie będzie mogła <a href=”https://clubfoot-support.org/ruchy-stopy/” target=”_blank” rel=”noopener”> <b>SUPINOWAĆ</b></a> w ogóle, co przełoży się na poprawność chodzenia.
Ścięgna więc <b>nie powinno się</b> przenosić na na piątą kość śródstopia lub na kość sześcienną, gdyż wywijałoby to nadmiernie stopę na zewnątrz, powodując jej poważną pronację i koślawość pięty.

Stopa po operacji ATTT jest <b>giętka i funkcjonalna</b> niemalże od razu po zdjęciu pooperacyjnych gipsów. Dzieci w <b>krótkim czasie wracaja do pełnej sprawności</b> bez konieczności rehabilitacji. Na stopie <b>nie ma rozległych blizn</b>, które nie tylko są nieestetyczne, ale także prowadzić mogą do kolejnych nawrotów, ponieważ blizna nie jest elastyczna. Jedynym śladem po operacji ATTT są <b>3 niewielkie nacięcia</b> na skórze, przez które odbywa się cała operacja. Niektórzy uważają, że jest to „laparoskopia ortopedyczna”, ponieważ odbywa się bez otwierania ciała tak, by ujrzeć wszystkie możliwe struktury wewnątrz stopy.

Inne typy operacji mogą, ale nie muszą być konieczne. Na pewno nie jako <b>pierwsze</b> rozwiązanie w leczeniu nawrotu u dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą. Dzięki zastosowaniu ponownego gipsowania czy prostych, ale skutecznych zabiegów, inwazyjne operacje mogą okazać się całkowicie niekonieczne.
Niestety, lekarze na całym świecie sięgają po nie w pierwszej kolejności, ponieważ jest to rozwiązanie łatwiejsze aniżeli cotygodniowa zmiana gipsów z wielu względów: czasowych, ekonomicznych. Poprawę w kszałcie stopy widać niemalże od razu, ale jest to pozorne, ponieważ wszelkie inwazyjne operacje obarczone są „ukrytym wrogiem” – koniecznością powtarzania ich. Każda duża ingerencja w struktury stopy nadwyręża jej funkcjonalność i ją osłabia. NIerzadko osoby dorosłe, leczone kiedyś operacyjnie (bez zastosowania metody Ponsetiego) skarżą się na ból, sztywność, trudności w codziennym funkcjonowaniu.

<h4>STATYSTYKI</h4>
Wszelkie dane statystyczne dotyczące nawrotów u dzieci nie dają się zamknąć w jednym przedziale. Różnica pomiędzy zebranymi danymi jest czasem bardzo znacząca. Jest jednak coś, co łączy te dane statystyczne: <b>nawrót zależy od stosowania szyny</b> i to jest <b>k l u c z o w y </b> czynnik wpływający na powrót wady.
Aż <b>78% nawrotów</b> jest związanych z brakiem stosowania szyny wg protokołu, a tylko <b>7% nawrotów</b> dotyczy dzieci, w których ta zgodność stosowania sprzętu z protokołem była zachowana. Częstą przyczyną odstawienia szyny jest złudne przekonanie rodziców, że stopa jest już zdrowa. Wpływ mają na to też: wykształcenie rodzica, status społeczny, świadomość czym jest wada, po co szyna jest stosowana i jakie jest to ważne.

W badaniach często pojawia się też konieczność jeszcze <b>lepszego zrozumienia metody Ponsetiego</b> przez stosujących ją oraz <b>zastosowanie jej poprawnie</b>. Dane dotyczące<a href=”https://clubfoot-support.org/standard-i-skutecznosc/” target=”_blank” rel=”noopener”> <b>SKUTECZNOŚCI</b></a> metody mogą być na poziomie <b>26,2%</b> w niektórych ośrodkach, co w zestawieniu z dedykowanymi centrami leczącymi tę wadę, w których skuteczność początkowego leczenia wynosi <b>98-100%</b> – jest porażające i miażdżące. Pokazuje to, że metoda Ponsetiego może nie być stosowana jednakowo przez wszystkich lekarzy czy personel medyczny. Jest to niewątpliwie ta dziedzina, nad którą należy się pochylić – <b>poprawa zrozumienia metody</b> jako takiej, poprawne jej zastosowanie oraz podniesienie świadomości rodziców w zakresie stosowania szyny odwodzącej, by zapobiec nawrotowi.

Jak ważne jest stosowanie szyny u dziecka, by zapobiec nawrotowi, pokazują poniższe statystyki opracowane przez <b>Dr. Jose Morcuende</b> z <a href=”http://www.ponseti.info/bracing-tips.html” target=”_blank” rel=”noopener”> <b>PONSETI INTERNATIONAL ASSOCIATION</b></a>:

90 %

1 rok życia

<ul class=”stopy”>
<li style=”list-style-type: none;”>
<ul class=”stopy”>
<li><b>90%</b> dzieci miało nawrót <b>w 1. roku życia</b> kiedy zaprzestały nosić szynę,</li>
<li><b>70-80%</b> dzieci miało nawrót <b>w 2. roku życia</b> kiedy zaprzestały nosić szynę,</li>
<li><b>30-40%</b> dzieci miało nawrót w <b>3. roku życia</b> kiedy zaprzestały nosić szynę,</li>
<li><b>10-15%</b> dzieci miało nawrót <b>w 4. roku życia</b> kiedy zaprzestały nosić szynę,</li>
<li><b>6%</b> dzieci miało nawrót <b>powyżej 4 roku życia</b> kiedy zaprzestały nosić szynę.</li>
</ul>
</li>
</ul>

6 %

powyżej 4 roku życia

<span style=”font-size: large;”><b>Jeżeli podejrzewasz nawrót u Twojego dziecka – skontaktuj się z doświadczonym lekarzem najszybciej jak to możliwe!
Im dłużej będziesz czekać, tym bardziej wada będzie się pogłębiać.</b></span>

<span style=”font-size: small;”><b>ŹRÓDŁA:</b>
1. Ponseti I.V., Smoley E.N.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664436/” target=”_blank” rel=”noopener”> „The Classic: Congenital Club Foot: The Results of Treatment”</a>
2. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment” (2nd edition)
3. Ponseti I.V.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1888384/” target=”_blank” rel=”noopener”> „Relapsing Clubfoot: Causes, Prevention, and Treatment”.</a>
4. Bhaskar A., Patn P.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3745691/” target=”_blank” rel=”noopener”> „Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique.”</a>
5. Dobbs M.B., Rudzki J.R. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711941″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet.”</a>
6. Halanski M.A., Maples D.L. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21045968″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Separating the chicken from the egg: an attempt to discern between clubfoot recurrences and incomplete corrections.”</a>
7. Mahan S.T, Spencer S.A. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5643930/” target=”_blank” rel=”noopener”> „Clubfoot relapse: does presentation differ based on age at initial relapse?”</a>
8. Radler C.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27577568″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Kindlicher Klumpfuß. Rezidivbehandlung.”</a>
9. Zhao D., Li H. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27662384″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Prognosticating Factors of Relapse in Clubfoot Management by Ponseti Method.”</a>
10. Zhao D., Li H. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435715″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Results of clubfoot management using the Ponseti method: do the details matter? A systematic review.”</a>
11. Chu A., Lehman W.B.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22134651″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Persistent clubfoot deformity following treatment by the Ponseti method.”</a>
12. Lourenço A.F., Morcuende J.A.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17356154″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Correction of neglected idiopathic club foot by the Ponseti method.”</a>
13. Janicki J.A., Wright J.G. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511939″ target=”_blank” rel=”noopener”> „A comparison of ankle foot orthoses with foot abduction orthoses to prevent recurrence following correction of idiopathic clubfoot by the Ponseti method.”</a>
14. Ramírez N., Flynn J.M. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21841450″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Orthosis noncompliance after the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet: a relevant problem that needs reevaluation.”</a>
15. Zhao D., Liu J. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4143509/” target=”_blank” rel=”noopener”> „Relapse of Clubfoot after Treatment with the Ponseti Method and the Function of the Foot Abduction Orthosis.”</a>
16. Scher D.M., Feldman D.S. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15205613″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Predicting the need for tenotomy in the Ponseti method for correction of clubfeet.”</a>
17. Thacker M.M., Scher D.M. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15718907″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Use of the foot abduction orthosis following Ponseti casts: is it essential?”</a>
18. Zionts L.E., Dietz F.R.: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20675641″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Bracing following correction of idiopathic clubfoot using the Ponseti method.”</a>
19. George H.L., Unnikrishnan P.N. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21030881″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Unilateral foot abduction orthosis: is it a substitute for Denis Browne boots following Ponseti technique?”</a>
20. Herzenberg J.E., Radler C. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131451″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot.”</a>
21. Morcuende J.A., Dolan L.A. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14754952″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.”</a>
22. Zionts L.E., Ebramzadeh E. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29715219″ target=”_blank” rel=”noopener”> „Sixty Years On: Ponseti Method for Clubfoot Treatment Produces High Satisfaction Despite Inherent Tendency to Relapse.”</a>
23. Sætersdal C. i inni: <a href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5548038/?fbclid=IwAR3y4itqKVTDJn97hxf_XdjwmEGxqozdZ0e9_4kfDc1dZ7LduxIE7CEI4xs” target=”_blank” rel=”noopener”> „Inferior results with unilateral compared with bilateral brace in Ponseti-treated clubfeet.”</a></span>

<span style=”font-size: small;”><b>ZDJĘCIA I GRAFIKI:</b>
1. <a href=”http://nihaoyall.com/2012/05/six-percent.html” target=”_blank” rel=”noopener”>Ni Hao Y’all</a>
2. Wygląd stopy końsko-szpotawej wewnątrz: Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of Treatment” (2nd edition)
3. Zdjęcie długiego gipsu: <a href=”http://clubfootbaby.com/bigboystory.html” target=”_blank” rel=”noopener”> Big Boy Story</a>
4. <a href=”https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-72736-3_34″ target=”_blank” rel=”noopener”> Hoke tenotomia</a>
5. <a href=”http://www.c-prodirect.co.uk/non-ambulatory-adms” target=”_blank” rel=”noopener”> ADM</a>
6. <a href=”http://www.c-prodirect.co.uk/boots-and-bars” target=”_blank” rel=”noopener”> Buty i szyna Mitchella</a>
7. Zdjęcie blizn po operacji uwolnienia tylno-przyśrodkowego: <a href=”https://cure.org/2016/07/this-week-in-photos-better-together/” target=”_blank” rel=”noopener”>Cure Organisation</a>
8. Znak STOP: <a href=”https://www.freepik.com/free-photos-vectors/road” target=”_blank” rel=”noopener”> Road image created by Rawpixel.com – Freepik.com</a>
9. Pozostałe zdjęcia: własne oraz pomoc ludzi dobrej woli.</span>

WESPRZYJ NAS!