CHARAKTERYSTYKA
Stopy końsko-szpotawe mają właściwe sobie CECHY, wspólne dla wszystkich typów, jednakże istnieją takie stopy, które w swojej budowie mają coś dodatkowego.
Stopy końsko-szpotawe atypowe i złożone to rodzaj specyficznej deformacji, która posiada swoje dodatkowe cechy charakterystyczne powstałe w określonym czasie i przez określone czynniki. Niestety nazwy stopa atypowa i złożona stosowane są zamiennie, co prowadzi do wielu nieporozumień w rozróżnieniu tych dwóch typów stóp końsko-szpotawych. Warto jednak je właściwie rozpoznać.
Zrozumienie powstania oraz budowy stóp atypowych i złożonych jest bardzo ważne, ponieważ stopy te wymagają wprowadzenia zmian w sposobie ich leczenia od redresji i gipsowania począwszy na zastosowaniu zmodyfikowanych ustawień szyny derotacyjnej skończywszy. Takie stopy też przynoszą inne prognozy pod kątem nawrotu i ewentualnego leczenia w przyszłości.

Wczesna identyfikacja atypowej i/lub złożonej stopy końsko-szpotawej i modyfikacja standardowego protokołu leczenia, jak opisano przez Ponsetiego, są krytyczne dla osiągnięcia skutecznej korekty.
STOPA ATYPOWA
Atypowa stopa końsko-szpotawa (ang. atypical clubfoot) to jeden z wariantów niestandardowego typu deformacji, który można rozpoznać tuż po urodzeniu, przed jakimkolwiek leczeniem. Posiada ona bowiem w swojej budowie (i wyglądzie) dodatkowe cechy. Jej nieumiejętne rozpoznanie prowadzi do zastosowania nieprawidłowego leczenia, a to z kolei pogłębia cechy, które ona już posiada, prowadząc ją do powstania stopy złożonej.
Stopa atypowa występuje zazwyczaj jako wariant o etiologii neurologicznej lub syndromicznej. Pacjenci z tym zniekształceniem mają często słabe lub wręcz nieobecne aktywne zgięcie grzbietowe palców podczas ich stymulacji jak i niewielkie zgięcie grzbietowe stopy, a także znacznie osłabioną ewersję. Wiąże się to z deficytami neurologicznymi i/lub motorycznymi. Sama w sobie stopa atypowa występuje rzadko – dotyka mniej niż 5% dzieci, co daje niewielki odsetek wśród innych typów stóp.
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE


Stopa atypowa nie wykazuje dużego przywiedzenia. Jest ono raczej umiarkowane, co daje złudny obraz, że leczenie będzie przebiegać łatwiej. Jednakże w toku leczenia pojawia się wiele trudności z osiągnięciem poprawnej korekcji.

Skrócone rozcięgno podeszwowe ustawia wszystkie kości śródstopia w zgięciu podeszwowym, a najbardziej pierwszą. Powstaje głęboka poprzeczna bruzda na podeszwie stopy, przebiegająca od wewnętrznej do zewnętrznej jej części. Wygląda to tak, jakby stopa była przełamana na pół w części śródstopia.

Kombinacja zgięcia podeszwowego śródstopia oraz silne ciągnięcie pięty przez krótkie i grube ścięgno Achillesa sprawia, że nad piętą powstaje głęboka bruzda. Pomimo to stopa nie jest sztywna w stawie skokowym. Zarys i kształt pięty nie ulegają zmianie. Patrząc od strony podeszwy, pięta ma najczęściej kształt litery „V” lub bardzo ciasnego „U”, patrząc zaś od tyłu, odnosi się wrażenie, że jest bardzo mięciutka. Gruba tkanka tłuszczowa znajdująca się wewnątrz pięty utrudnia wyczucie kości piętowej, stąd wrażenie, że pięta jest miękka i pusta.

Zgięcie podeszwowe pierwszej kości śródstopia, spowodowane zbyt krótkim rozcięgnem podeszwowym i niewydolnością prostowników palców, sprawia, że pierwszy promień wydaje się skrócony, a paluch jest skierowany do góry. Pozostałe paluszki mogą być podkurczone, mogą mieć też młotkowaty kształt i bardzo słabo reagują na stymulację, np. ich drażnienie.
``ATYPOWA``
STOPA ZŁOŻONA
Złożona stopa końsko-szpotawa (ang. complex clubfoot) to jeden z wariantów niestandardowego typu deformacji, który zdarza się stosunkowo często w porównaniu z atypową stopą końsko-szpotawą. Co ważne, stopę złożoną można stworzyć z każdego typu stóp: nie ma tu znaczenia etiologia czy pierwotny zakres ruchu.
Jest to typowa deformacja jatrogenna, co oznacza, że stopa złożona jest wynikiem niepoprawnego leczenia: złej techniki gipsowania, często spadającego gipsu czy gipsowania opuchniętej nogi, czyli jest zależna od zewnętrznych czynników, wśród których zrozumienie patoanatomii stopy końsko-szpotawej, metody Ponsetiego i umiejętności lekarza są istotne. A ponieważ stopa ta jest wynikiem niepoprawnego leczenia, toteż nie diagnozuje się jej na USG.
Przez słabej jakości leczenie, stopa „zyskuje” dodatkowe deformacje w swojej budowie, które w wyglądzie dają dodatkowe cechy. Bywa, że stopa ta nazywana jest przez lekarzy „oporną”, ponieważ po założeniu 4 czy 5 gipsów, stopa nadal nie jest poprawna, a wręcz odwrotnie – pogarsza się i jest trudna do korekcji.
Bardzo często dzieci, u których powstał taki typ stopy, borykają się z dużymi problemami skórnymi pod gipsem: zaczerwienienia, rany pod gipsem, otarcia, duże opuchlizny, siniaki, co dodatkowo wpływa na niekorzyść i potęguje złożoność deformacji (trudno jest założyć poprawnie gips, gips ześlizguje się, stopa się z gipsu wysuwa i zaklinowuje, skóra jest sztywna jak przy obrzęku limfatycznym, spadający gips tworzy nowe deformacje lub umacnia już stworzone itd.).
Ryzyko operacji na tkankach miękkich, które może się okazać konieczne, wynosi od 3 do 5%.
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE


Poprzez często zsuwające się gipsy, stopa się w nich klinuje. To powoduje, że kość piętowa sztucznie zostaje podniesiona, wchodząc w bardzo duże końskie ustawienie, sięgające 50° do 70°. Zdarza się, że proksymalna część kości piętowej styka się z dystalną częścią kości strzałkowej i się tam zakleszcza. Przez to ścięgno Achillesa jest wyjątkowo napięte, grube i zwłókniałe aż do połowy łydki, podobnie jak mięsień brzuchaty łydki jest niewielkiego rozmiaru i objętości i jest skupiony w górnej części łydki.
Achilles ciągnie mocno kość piętową do góry, czego objawem zewnętrznym jest głęboka bruzda nad piętą. Również zarys pięty i jej kształt są zmienione: nierzadko jest ona niekształtna, spłaszczona, zgnieciona, przekrzywiona. Gruba tkanka tłuszczowa znajdująca się wewnątrz pięty sprawia, że kość piętowa jest trudno wyczuwalna i wydaje się pusta.

Ponieważ wszystkie kości śródstopia są silnie zgięte podeszwowo, przez nadmiernie skrócone rozcięgno podeszwowe, stopa ma wysokie podbicie, a na spodzie stopy powstaje poprzeczna głęboka bruzda. Wygląda to tak, jakby stopa była złamana w połowie. Jednocześnie stopa staje się bardzo krótka (np. przy wadzie jednostronnej stopa z wadą może być krótsza od zdrowej stopy nawet o 1,5-2 cm).

Dużo tkanki tłuszczowej gromadzi się na wierzchu stopy, co sprawia wrażenie jakby stopa była permanentnie obrzęknięta. Trudno jest stopę odpowiednio złapać przed wykonywaniem redresji i zakładaniem gipsu, bo jest krótka, a wspomniana tkanka tłuszczowa zbita.

Podeszwowe ustawienie kości śródstopia oraz skrócone nadmiernie rozcięgno podeszwowe, zgodnie z działaniem mechanizmu Hicksa, powoduje, że duży palec jest nadmiernie wyprostowany do góry, czyli jest w tzw. hiperprzeproście i wygląda na „wciśnięty” w głąb stopy – pierwszy promień ulega skróceniu.

MECHANIZM KOŁOWROTU (ang. widndlass mechanism)
Gdy rozcięgno podeszwowe jest skrócone, duży palec stopy automatycznie ustawia się w hiperprzeproście, ponieważ nienaturalnie jest uniesiony łuk podłużny stopy, przyciągając kości śródstopia do kości piętowej. Uniesiony łuk podłużny ciągnie prostowniki dużego palca, a te z kolei – ciągną go do góry.
LECZENIE

„GROTESKOWO ZDEFORMOWANA STOPA”
Leczenie metodą Ponsetiego jest bardzo skuteczne i sprawia, że stopy mają pełną funkcjonalność i normalny wygląd. Ta wysoka skuteczność i łatwość w leczeniu dotyczy bardzo wielu stóp. Jednak niektóre przypadki stóp końsko-szpotawej są oporne na standardowe manipulacje i gipsowanie i do takich należą stopy końsko-szpotawe atypowe i złożone.
Już w 1994 r Dr Vincent J. Turco stwierdził, że stopy te „odpowiadają zupełnie inaczej na leczenie operacyjne i nieoperacyjne, a wczesna operacja prowadzi do groteskowo zdeformowanej stopy” i jako pierwszy określił je mianem „nietypowa stopa końsko-szpotawa” i odradzał jakiekolwiek działanie chirurgiczne na tych stopach.
Dr Ignacy Ponseti wraz ze współpracownikami w 2006 roku poinformowali o zmianach w standardowym protokole leczenia, wprowadzając zmodyfikowany przez Ponsetiego protokół leczenia.
W zmodyfikowanym protokole leczenia metodą Ponsetiego tych stóp zmienia się sposób wykonywanych manipulacji przed założeniem gipsu, a sam proces zakładania gipsu też różni się od klasycznego podejścia. Po tenotomii, która jest konieczna, opatrunki gipsowe mogą być zmieniane częściej niż standardowo. Zmianom ulega również schemat stosowania szyny odwodzącej oraz jej ustawienie i typ.
Kluczowym w tym protokole leczenia jest bardzo dokładne zlokalizowanie głowy kości skokowej i stosowanie się do poszczególnych kroków, dobrze opisanych przez Dr. Ignacego Ponsetiego.
Deformację trudno leczyć, ponieważ chociaż przywiedzenie przedniej części stopy można łatwo skorygować po pierwszej lub drugiej manipulacji i gipsowaniu, kości śródstopia pozostają w sztywnym zgięciu podeszwowym, a kość piętowa pozostaje unieruchomiona w ustawieniu końskim. Dodatkowe próby skorygowania szpotawości pięty poprzez odwodzenie stopy powodują nadmierne odwodzenie silnie zgiętych podeszwowo kości śródstopia. Ze względu na sztywne i masywne końskie ustawienie kości piętowej i kości śródstopia, gips łatwo się zsuwa, pogarszając deformację i uszkadzając obrzękniętą skórę grzbietu stopy. Aby skorygować szpotawość pięty w przypadku złożonej stopy końsko-szpotawej, tylna część stopy jest odwodzona z przeciwciśnieniem wywieranym nie tylko na głowę kości skokowej, ale także na kostkę boczną. Przodostopie nie powinno być odwodzona poza jego normalne ustawienie. Po skorygowaniu szpotawości pięty, zgiętą przednią część stopy i koślawość korygują się jednocześnie, poprzez silne zgięcie grzbietowe kości śródstopia oboma kciukami, jednocześnie zakładając gips wzmacniający.
Przyjrzyjmy się poszczególnym krokom lepiej, by leczenie stało się jasne.
KROK 1 – 30° I NIE WIĘCEJ, CZYLI O KOREKCJI PRZYWIEDZENIA
W standardowym protokole leczenia zgodnym z założeniami metody Ponsetiego, wywarcie kontra-nacisku na kość skokową od strony bocznej i powolne odwodzenie stopy w supinacji umożliwia swobodny ruch kości piętowej, a tym samym uzyskanie korekcji.

Jednakże w stopach atypowych i złożonych nie można zastosować takiego manewru. Spowoduje on powstanie nadmiernego odwiedzenia przodostopia w stawie Lisfranca oraz jeszcze większe zgięcie kości śródstopia i palców. Jest to spowodowane krótkimi i napiętymi głębokimi mięśniami podeszwowymi. Widocznym znakiem takiego posunięcia będzie głęboka bruzda na zewnętrznej krawędzi stopy.
Aby upewnić się co do pozycji głowy kości skokowej podczas redresji (a następnie przy zakładaniu opatrunku gipsowego na stopę), palec wskazujący powinien spoczywać na tylnej stronie kostki bocznej, podczas gdy kciuk tej samej ręki wywiera nacisk przeciwny na boczną stronę głowy kości skokowej, a nie na bardzo wystającą przednią guzowatość kości piętowej. By nie dopuścić do odwiedzenia stopy w stawie Lisfranca, dozwolone jest uzyskanie odwiedzenia na poziomie 30° i nie więcej! Przywiedzenie przodostopia koryguje się łatwo już po jednej lub dwóch manipulacjach i nałożeniu 1 lub 2 opatrunków gipsowych w ustawieniu jak opisano wyżej, zmienianych co tydzień.
KROK 2 – JEDNOCZEŚNIE, CZYLI O KOREKCJI ZGIĘCIA KOŚCI ŚRÓDSTOPIA I KOŃSKIEGO USTAWIENIA

Po uzyskaniu 30° odwiedzenia stopy, należy zmienić sposób redresji, ponieważ kości śródstopia nadal pozostają w silnym zgięciu podeszwowym, podobnie jak tylna część stopy w silnym ustawieniu końskim. Zmiana redresji ma na celu jednoczesne korygowanie zarówno podeszwowego zgięcia kości śródstopia jak i masywnego końskiego ustawienia kości piętowej.
W tym celu oba palce wskazujące powinny znaleźć się po obu stronach głowy kości skokowej, a kciuki na I oraz V głowie kości śródstopia („four fingers”), asystent zaś utrzymuje nogę z kolanem zgiętym. Lekarz powoli będzie unosił wszystkie kości śródstopia do poziomu neutralnego, jednocześnie umożliwiając zakleszczonej kości piętowej wydostanie się spod kości skokowej. Należy uważać, aby nadmiernie nie odwodzić kości śródstopia i tylnej części stopy. Redresja polega na rozciągnięciu mocno ściśniętego rozcięgna podeszwowego oraz ścięgien w podeszwie stopy i od strony przyśrodkowej.

GIPSY
Stopa złożona powstaje przez niepoprawne gipsowanie – gipsy są źle wymodelowane, często się zsuwają, stopa zakleszcza się wewnątrz gipsu, puchnie, tkanka tłuszczowa przesuwa się w określone miejsca, pojawiają się siniaki. Zakładanie gipsu na taką właśnie stopę powoduje kolejne deformacje i utrwala je. W pierwszej kolejności należy spadający (zsuwający się gips) zdjąć natychmiast! W drugiej… zmienić lekarza.
Zanim zacznie się ponowne leczenie i gipsowanie, konieczne jest zrobienie przerwy do momentu, aż z nogi i stopy zejdzie cała opuchlizna, ponieważ zakładanie gipsu na opuchniętą stopę i nogę mija się z celem i powoduje większe komplikacje. Niekiedy przerwa w gipsowaniu może być długa. Stopa wróci do wadliwego pierwotnego ustawienia, co jest dla tej stopy przed ponownym leczeniem lepsze, aniżeli zakładanie opatrunków gipsowych…
Stosuje się gips pełny, czyli od palców do pachwiny tak, jak w standardowym protokole leczenia metodą Ponsetiego!!! Jednakże gips nie ześlizgnął się z krępej stopy, noga podczas gipsowania powinna być zgięta w kolanie pod kątem 110-120° (a nie pod kątem 90°) i w takim zgięciu zagipsowana.
Gips jest dodatkowo wzmocniony: na łydkę, piętę i podeszwę nakłada się longetę gipsową, którą następnie gipsuje się w pełni. Ma to na celu uniknięcie nadmiaru gipsu przed stawem skokowym. Na przednią część kolana także nakładana jest niewielka longeta gipsowa, która następnie jest owijana gipsem w pełni, by uniknąć nadmiernej ilości gipsu za kolanem. Gips na przedniej części uda może być delikatnie spłaszczony od góry, a okolice kości skokowej i stopa idealnie wymodelowane.
Palce powinny być umieszczone na stabilnej platformie gipsowej pod nimi. Jej brak wzmaga działanie zginaczy podeszwowych, które i tak są nadaktywne w tym typie stopy. Platforma gipsowa pomaga je rozciągnąć równomiernie i w ten sposób wyłączyć kołowrót Hicks’a z trybu aktywnego, co z kolei przełoży się na korekcję wydrążenia stopy i nadmierny wyprost palucha. Palce powinny być także widoczne wszystkie, jeden obok drugiego, w jednej linii, niepodkurczone, nie nakładające się na siebie. Jednakże nie można ich odkrywać w gipsie tak, jak ma to miejsce w standardowym gipsowaniu zgodnym z założeniami metody Ponsetiego. Powodem jest konieczność przytrzymania dużego palca stopy tak, by nie był nadmiernie wyprostowany.
5-8 opatrunków gipsowych powinno być wystarczających do skorygowania zniekształcenia (wyjątkiem bywają niektóre trudniejsze przypadki, np. stopa końsko-szpotawa u dzieci z artrogrypozą).

KROK 3 – PRZEZSKÓRNA TENOTOMIA ŚCIĘGNA ACHILLESA
Przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa jest konieczna praktycznie w większości przypadków. Jest ona wykonywana, gdy lekarz uzyska lekkie odwiedzenie stopy (do około 30°) oraz korekcję nadmiernego zgięcia podeszwowego kości śródstopia przy utrzymującej się końskości (końskie ustawienie pozostanie nieskorygowane w pełni). Wcześniejsza tenotomia może być potrzebna, jeśli gips zsuwa się zbyt często lub gdy stopa jest tak zdeformowana, że kość piętowa jest zakleszczona blisko kości strzałkowej w potężnym zgięciu podeszwowym, co uniemożliwia jakikolwiek ruch i uzyskanie odwiedzenia stopy do 30°.
Ścięgno przecinane jest 1,5 cm nad kresą występującą nad piętą. Ta odległość zapobiega uszkodzeniu tylnej guzowatości kości piętowej, która ustawia się bardzo wysoko ze względu na duże końskie ustawienie. Do osiągnięcia korekcji wymagane jest przynajmniej 10° zgięcie grzbietowe. Jeśli zostanie ono uzyskane w czasie zabiegu, zakładany jest ostatni gips na 3-4 tygodnie w odwiedzeniu maksymalnie 40°.
Kiedy podczas zabiegu nie uda się uzyskać 10° zgięcia grzbietowego z powodu silnego końskiego ustawienia kości piętowej, wtedy po tenotomii gipsy zmieniane są co tydzień (od jednego do czterech razy), aż będzie możliwe uzyskanie odwiedzenia stopy (nawet do 40°) i zgięcie grzbietowe (przynajmniej 5°, a najlepiej 10°).
KROK 4 – SZYNA DEROTACYJNA

Kluczowa jest edukacja rodziców w zakresie skutecznego stosowania szyny derotacyjnej, którą zakłada się od razu po zdjęciu gipsu po przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa.
Buty muszą być dokładnie wykonane i dopasowane, aby zapobiec wysuwaniu się stóp, a SZYNA DEROTACYJNA odpowiednio ustawiona. Taki komfort daje użycie SZYNY MITCHELLA. Standardowa szyna Denis Browne z sznurowanymi butami nie jest wystarczająca dla tego typu stopy: stopa bardzo często się wysuwa, tracąc korekcję. Trudno też kontrolować położenie pięty w bucie, co jest kluczowe.
Początkowe ustawienie szyny powinno wynosić 30°- 40° odwiedzenia w zależności od tego, czy jest to stopa atypowa czy złożona. Później, gdy stopa przyjmuje kształt zbliżony do prawidłowego, odwiedzenie może sięgać 50° i powinno być zwiększane stopniowo co kilka tygodni, by ostatecznie osiągnąć 60°.
Szyna stosowana jest do 5 roku życia by przeciwdziałać nawrotom.
TECHNIKA A NIE STOPA
TECHNIKA
Bardzo często zdarza się, że typową, standardową stopę końsko-szpotawą, złym gipsowaniem, zamienia się w stopę złożoną. Często też wtedy wielu rodziców słyszy, że: „to stopa jest trudna, niekorektywna, twarda” i że na pewno będzie wymagała operacji, bo lekarz nie jest w stanie poradzić sobie z jej korekcją.
Wielu lekarzy też nie ma świadomości, że takie stopy tworzy. Nierzadko lekceważą ten typ deformacji, wmawiając rodzicom, że „źle zajmowali się dzieckiem, źle je nosili i dlatego gips się zsuwa lub spada”.
TO NIEPRAWDA!
ZAMIANA ZWYKŁEJ STOPY KOŃSKO-SZPOTAWEJ W STOPĘ ZŁOŻONĄ NIE JEST „WINĄ” STOPY, A ZŁEJ TECHNIKI GIPSOWANIA. ZAWSZE.

RYZYKO NAWROTU
W przypadku stóp atypowych i złożonych wskaźnik nawrotu wynosi aż 68% i nie maleje wraz z czasem stosowania szyny derotacyjnej, jak ma to miejsce w standardowej stopie końsko-szpotawej. To jest dużo i trzeba być przygotowanym na różne ewentualności. Niestety, jak do tej pory żadne badania nie różnicują ryzyka nawrotu osobno dla stóp atypowych a osobno dla złożonych.
Jednak mimo tak dużego ryzyka nawrotu, dla dzieci w przedziale wiekowym 4-10 lat leczenie metodą Ponsetiego w początkowym etapie daje bardzo dobre rezultaty, znacząco zmniejszając konieczność inwazyjnych operacji. Czasem, gdy występuje nawrót, ponowne zastosowanie poprawnego gipsowania czy prosta operacja przeniesienia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego (ATTT) lub wykonanie małoinwazjnej przezskórnej tenotomii wg. Hoke’a (ang. percutaneous triple hemisection) daje dobre efekty w stosunku do operacji inwazyjnych, jakimi są wszelkie uwolnienia, w tym uwolnienie tylno-przyśrodkowe, o których Dr Vincent J. Turco powiedział, że tworzą one dodatkową trudność, jaką jest nadmierne przekorygowanie stopy przechodzące w sztywną stopę płasko-koślawą. Im wcześniej taka operacja jest wykonywana, tym deformacja się pogłębia, powodując powikłani na całe życie, które nie są od razu zauważalne, a pojawiają się z czasem.
Generalnie nie ma żadnej konieczności stosowania zabiegów operacyjnych, ponieważ zastosowanie zmodyfikowanej metody Ponsetiego daje bardzo dobre efekty, nawet w przypadku wystąpienia nawrotu. Jeśli nawrót się zdarzy, to standardową procedurą jest powrót do gipsowania, tak jak napisano w artykule o NAWROTACH.

SŁOWA NADZIEI
Mimo, że stopa atypowa, a tym bardziej złożona to specyficzne przykłady deformacji, zmodyfikowana metoda Ponsetiego jest bezpieczną i skuteczną metodą ich leczenia z bardzo dobrymi wynikami długoterminowymi i radykalnie zmniejszającą potrzebę jakichkolwiek operacji, w tym tych inwazyjnych (np. uwolnienie tylno-przyśrodkowe (ang. PMR – posteromedial release).
Kształt, długość i zgięcie grzbietowe stopy poprawiają się kilka miesięcy po korekcji. Ponadto normalizuje się również ruch stawu skokowo-piętowego i w dalszym okresie stopa rozwija się poprawnie, a Twoje dziecko jest w pełni sprawne.
ŹRÓDŁA MEDYCZNE
- Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
- Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- Turco V.J.: „Recognition and Management of the Atypical Idiopathic Clubfoot”, Springer-Verlag New York, Inc. 1994
- Gupta A. et al.: „Atypical clubfoot: Early Identification and treatment by modification of standard Ponseti technique.”
- Dobbs M.B., Williams M.: “Congenital Foot Deformities.” | “Pediatric Lower Limb Deformities. Principles and Techniques of Management.” (2nd etition)
- Masquijo J., Arana E.: “Complex clubfoot: my 5 tips for appropriate evaluation nd treatment with the Ponseti method.”
- Chu A. et al.: “Management of complex clubfoot.”
- Rangasamy K. et al.: „Correction results of atypical clubfeet managed with modified Ponseti technique: A meta-analysis of 354 feet.”
- Allende V. et al.: „Complex clubfoot treatment with Ponseti method: a Latin American multicentric study.”
- Yadav A. et al.: „Management of complex idiopathic clubfoot using modified Ponseti method.”
- Rodrigues N. et al.: „Management of Complex Clubfoot: Challenges and Solutions”
- Agarwal A. et al.: „Results of Modified Ponseti Technique in Difficult Clubfoot and a review of literature.”
- Matar H.E. et al.: „Treatment of complex idiopathic clubfoot using the modified Ponseti method: up to 11 years follow-up.”
- Bozkurt C. et al.: „Using the modified Ponseti method to treat complex clubfoot: Early results.”
- Radler C., Herzenberg J.E. et al.: „Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot.”
- Ponseti I.V., Morcuende J.A. et al.: „Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.”
- Bolgla L.A., Malone T.R.: „Plantar Fasciitis and the Windlass Mechanism: A Biomechanical Link to Clinical Practice.”
- Radler C.: “Standard AFO for clubfoot and atypical clubfoot a unified approach.”
- Morcuende J.A.: “Complex Clubfeet: Recognition & Management.”
- Ponseti International Association (Ponseti I.V.): “Complex Clubfoot at Birith”
ZDJĘCIA I GRAFIKI
W kolejności pojawiania się na stronie:
- 1-3: Własne
- Windlass Mechanism
- Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- Manipulacje: Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- Manipulacje: Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- 8-12: Własne