Patologia, anatomia funkcjonalna stopy końsko-szpotawej i zmiany strukturalne w jej więzadłach, ścięgnach i mięśniach muszą być dobrze rozumiane jako rozsądne podejście do szybkiego niechirurgicznego leczenia tej deformacji.

Dr Ignacy V. Ponseti

PODSTAWA ZROZUMIENIA

Aby w pełni zrozumieć patologię stopy końsko-szpotawej, konieczne jest zrozumienie ANATOMII zdrowej stopy, w której nie występują żadne anomalie. To stanowi podstawę i bez zrozumienia tego działu nie jest możliwe w pełnie zrozumienie patoanatomii, czyli zaburzonej budowy. Budowa ŚCIĘGNA ACHILLESA stanowi drugi element, którego znajomość nie może zostać pominięta, jako że u dzieci ze stopą końsko-szpotawą ścięgno Achillesa jest problematyczne.

Należy pamiętać, że stopa końsko-szpotawa jest deformacją trójpłaszczyznową, także konkretne „kierunki” tej patologii, ściśle wiążące się z RUCHAMI STOPY muszą być usystematyzowane. Z doświadczenia wiemy, że zrozumienie niezależnych ruchów stopy zalicza się do najtrudniejszej wiedzy i przyswajanej najdłużej. Natomiast jest ona konieczna, ponieważ wprowadza pewną systematykę, którą posługuje się ortopedia.

book, Antonio Scarpa, Memoria chirurgica sui piedi torti congeniti, książka, krzywa stopa, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, piede torto congenito

OD DAWNA

Patologia wrodzonej stopy końsko-szpotawej frapuje naukowców od wieków. Nie-specyficzność wady powoduje, że badacze próbują znaleźć nie tylko odpowiedź na pytanie: skąd (bierze się ta wada), ale także z czym jest problem?

Stopa końsko-szpotawa dobrze została opisana już w 1803 r. przez włoskiego anatoma i profesora Antonio Scarpa w dziele Memoria chirurgica sui piedi torti congeniti”. Scarpa zauważył, że kość łódkowata, sześcienna oraz piętowa są przesunięte przyśrodkowo i odwrócone w stosunku do kości skokowej. Jednocześnie wierzył on, że te anomalie mięśni, ścięgien i więzadeł stopy i nogi były wtórną deformacją deformacji kostnych. Jednak to dopiero Dr Ignacy Ponseti wraz z Dr. Ernesto Ippolito z Włoch, od 1947 r. przestudiowali dogłębnie pod kątem anatomicznym i histologicznym wiele zdeformowanych stóp, ale także zdrowych, które pochodziły od abortowanych płodów (aborcja między 16 a 24 tygodniem ciąży), dzieci urodzonych martwo i tych, które zmarły krótko po porodzie. Dzięki ich pracy dziś znamy lepiej budowę takiej stopy i jej patologię.

„MIĘKKI” PROBLEM”

We wrodzonej stopie końsko-szpotawej wybrane kości ulegają przemieszczeniu względem siebie, ale rotacja kości piętowej, sześciennej, łódkowatej i klinowatych wokół kości skokowej jest wynikiem, a nie przyczyną tej deformacji i jest spowodowana bardzo silnym ciągnięciem więzadeł, ścięgien i mięśni – to one mają „deformującą moc”. To jest klucz do zrozumienia problemu wady samej w sobie i jej niechirurgicznego sposobu leczenia, który jest bardzo innowacyjny, a jednocześnie stosunkowo nieskomplikowany i polega na odwróceniu procesu rotacji.

Problemem więc nie jest patologiczna budowa kości i chrząstek (choć tu także następują zmiany morfotyczne) i ich układ, choć tym się właśnie objawia, a brak równowagi, który zachodzi w tkankach miękkich: więzadła, ścięgna, torebki stawowe, mięśnie i należy on do ważniejszych aspektów patologicznej budowy stopy końsko-szpotawej.
Jest to głównie schorzenie łydki, objawiające się… stopą.

krzywa stopa, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, ligaments, ścięgna, więzadła, patologia stopy końsko-szpotawej, zmiany w stopie

Na skutek tych nierównych sił oddziałujących na stopę, ustawia się ona się w inwersji, co powoduje, że pięta staje się szpotawa. Poprzez skrócenie podeszwowych partii mięśniowych oraz przyśrodkowych następuje przywiedzenie przodostopiakość piętowa blokuje się pod kością skokową, a pozostałe kości, niczym połączone ze sobą koraliki – przesuwają się. Zbyt krótkie ścięgno Achillesa ustawia stopę w zgięciu podeszwowym. W ten sposób rozwija się trójpłaszczyznowa deformacja, ponieważ zmiana położenia jednej z kości stępu ma wpływ na położenie kolejnych.

ATROFIA MIĘŚNIOWA

łydka, mięśnie łydki, różnice, zdrowa noga, noga z wadą, calf, calf muscles in clubfoot, calf muscles in normal foot, comparison, porównanie, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, atrophyłydka, mięśnie łydki, różnice, zdrowa noga, noga z wadą, calf, calf muscles in clubfoot, calf muscles in normal foot, comparison, porównanie, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, atrophy, muscular atrophy

Przyglądając się dziecku z wrodzoną stopą końsko-szpotawą, zauważa się zdecydowane wyszczuplenie łydki. Jest to idealnie widoczne u dzieci, których wada dotyka tylko jednej stopy (i adekwatnie do tego – również łydki). Aczkolwiek nawet u dzieci z wadą obustronną widać, że łydki są zdecydowanie szczuplejsze w stosunku do „standardowych” i zdrowych dziecięcych łydek. Co ciekawe, nawet przy obustronnej deformacji, objętości łydek mogą się między sobą różnić. Dlaczego tak się dzieje? Stopę końsko-szpotawą oraz łydkę po stronie wady charakteryzuje atrofia mięśniowa, czyli zdecydowane zmniejszenie objętości i wielkości niektórych mięśni oraz zwłóknienie, czyli przerost tkanki łącznej o regularnej i zwartej strukturze, której jest więcej aniżeli tkanki mięśniowej.

Atrofia mięśniowa w stopie końsko-szpotawej dotyczy szczególnie mięśni przedziału tylno-przyśrodkowego w mniejszym stopniu przednio-bocznego przedziału nogi i to wydaje się być przyczyną braku równowagi mięśniowej, co wykazały zarówno badania patologiczne u płodu, jak i badania MRI u nieleczonych noworodków i leczonych dzieci.

Brzuśćce mięśnia trójgłowego łydki oraz mięśnia piszczelowego tylnego są zwłókniałe: są mniejsze objętościowo, krótsze, a ich ścięgna są dłuższe i zgrubiałe (w stosunku do zdrowego mięśnia). W dotkniętej wadą stopie i łydce realnie jest mniej mięśnia, ale więcej tkanki tłuszczowej, która jest grubsza i jest obecna pod powięzią, w przestrzeniach śródmiąższowych mięśni. Świetnie to obrazuje obraz z rezonansu magnetycznego. Zarówno na zdjęciu czarno-białym jak i kolorowym po lewej stronie widzimy pacjenta ze stopą końsko-szpotawą. Niektóre ścięgna oraz mięśnie czy więzadła są nieznacznie przesunięte w stronę przyśrodkową, np. mięsień piszczelowy tylny, prostownik długi palców czy prostownik długi palucha.
Im wada jest bardziej zaawansowana, tym wyszczuplenie łydki jest większe
, ponieważ dotyką ją większa atrofia i zwłóknienie.

Nowsze badania przeprowadzone na dużej liczbie próbek pobranych z idiopatycznej stopy końsko-szpotawej z tego samego przedziału nóg wykazały także normalny stosunek włókien mięśniowych typu I do typu II .

łydka, mięśnie łydki, różnice, zdrowa noga, noga z wadą, calf, calf muscles in clubfoot, calf muscles in normal foot, comparison, porównanie, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, atrphy, muscular atrohy, MRI, MRT, imaging

CIEKAWOSTKA

Pomimo ilościowych różnic w mięśniach, badania mięśni (nerwów, naczyń krwionośnych) pokazują, że muskulatura nogi z defektem rozwija się normalnie.
krzywa stopa, stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, pathoanatomy of clubfoot, patoanatomia stopy końsko-szpotawej, tarsus, stęp, rotacja

KOSTNE PRZESUNIĘCIA

Z nierównomiernej pracy mięśni i innych struktur miękkich następują liczne zmiany w ustawieniu kości. Często kości te, bardzo miękkie i podatne na odkształcenia, w wyniku przesunięć względem siebie, nieco zmieniają swój kształt lub są trochę mniejsze aniżeli w normalnej, zdrowiej stopie.

Podążając za przesuniętymi kośćmi można zauważyć, że:

Kość piętowa (kolor zielony) zostaje zablokowana pod kością skokową. Skrócone ścięgno Achillesa ciągnie tył zablokowanej kości do góry, powodując końskie ustawienie pięty. Przez to kość piętowa jest bardzo trudno wyczuwalna pod poduszką tłuszczową. Takie położenie kości piętowej daje silne zgięcie podeszwowe w górnym stawie skokowym. Pochylenie kości piętowej wokół kości skokowej (kolor czerwony) nadaje pięcie szpotawe ustawienie względem pionowej osi kości skokowej, a jej uwięzienie pod kością skokową powoduje, że jest ona przywiedziona. Ma ona także nieznacznie inny kształt i wielkość.

Kość skokowa (kolor czerwony) również jest w zgięciu podeszwowym. Na dodatek jest obrócona w stronę środka, a jej boczna część jest nie pokryta kością łódkowatą – można wyczuć głowę kości skokowej i jej odkrytą krawędź od zewnętrznej strony stopy. Kość skokowa jest mniejsza niż w zdrowej stopie oraz jej głowa ma kształt klina. Czasem cała kość skokowa jest trochę spłaszczona. Nieco poniżej głowy kości skokowej znajduje się kość piętowa – często można pomylić jedną kość z drugą. Głowa kości skokowej u dziecka ma tylko 0,5 cm wielkości.

Przywiedzenie stopy powodowane jest przesunięciem kości łódkowatej (kolor żółty) na przyśrodkową powierzchnię głowy kości skokowej. Kość łódkowata tworzy wtedy staw tylko z przyśrodkową częścią głowy kości skokowej, przez co często kość łódkowata spotyka się z wewnętrzną kostką. Zdarza się, że kość ta jest trochę spłaszczona oraz od zewnętrznej części ma kształt klina. Kość sześcienna (kolor pomarańczowy) przemieszcza się przyśrodkowo względem przedniego wyrostka kości piętowej i ulega obniżeniu. 3 kości klinowate (kolor niebieski) przemieszczają się do dołu, ustawiając się przyśrodkowo względem kości łódkowatej. Kości śródstopia są zgięte podeszwowo oraz przywiedzione, co wygląda tak, jakby stopa była „przełamana” w połowie.

Podoba Ci się nasz artykuł? Wesprzyj nas!


Wesprzyj nas!

Tworzenie wiedzy oraz wysokiej jakości treści tej strony wymaga wielu nakładów finansowych w nieustanne kształcenie i dokształcanie. Podobnie jak tworzenie grafik oraz postów w naszych kanałach społecznościowych czy prowadzonych przez nas grupach, zarządzanie nimi. Korzystamy z  legalnych źródeł pozyskiwania wiedzy (kursy, szkolenia) oraz z legalnego oprogramowania do pozyskiwania zdjęć, grafik i obrabiania ich. Twoje wsparcie gwarantuje naszej Fundacji pełnię działania bez przeszkód!

Dziękujemy!


ŹRÓDŁA MEDYCZNE

  1. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
  2. Ponseti I.V., Campos J.: „Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot.”
  3. Gradek J. et al..: „Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego z wczesnym zastosowaniem opatrunków gipsowych – doświadczenia własne.”
  4. Windisch G. et al.: „A model for clubfoot based on micro‐CT data.”
  5. Windisch G. et al.: „Anatomical study for an update comprehension of clubfoot. Part I: Bones and joints.”
  6. Ippolito E. et al.: „Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired?”
  7. Ippolito E., Gorgolini G.: „Clubfoot pathology in fetus and pathogenesis. A new pathogenetic theory based on pathology, imaging findings and biomechanics-a narrative review.”
  8. Gosztonyi G. et al.: „Morphometric study of muscle in congenital idiopathic club foot.”
  9. Isaacs H. i inni: „The muscles in clubfoot – a histological, histochemical and electron microscopic study.”
  10. Gray D.H. et al.: „A histochemical study of muscle in clubfoot.”
  11. Bohner-Beke A. et al.: „Lower leg atrophy in congenital talipes equinovarus.”
  12. Fulton Z. et al.: „Calf circumference discrepancies in patients with unilateral clubfoot: Ponseti versus surgical release.”
  13. Kerling A. et al.: „The congenital clubfoot – immunohistological analysis of the extracellular matrix.”
  14. Laurent R.: „Interet de la kinesitherapie complementaire au sein de la methode de Ponseti dans le traitement du pied bot varus equin congenital.”

ZDJĘCIA I GRAFIKI

W kolejności na stronie:

  1. Scarpa A. „Memoria chirurgia sui piedi torti congenita”
  2. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
  3. Model stopy końsko-szpotawej: własne
  4. Atrofia mięśniowa: własne
  5.  Ippolito E., Gorgolini G.: „Clubfoot pathology in fetus and pathogenesis. A new pathogenetic theory based on pathology, imaging findings and biomechanics-a narrative review.”
  6. Pozostałe: własne