BUDOWA

Budowa szyny derotacyjnej nie jest skomplikowana. Każda szyna składa się z tych samych komponentów, niezależnie od miejsca jej wykonania. Jednak komponenty te powinny spełniać pewne warunki, ponieważ od nich zależy poprawność leczenia na tym etapie. I jeśli szyna tych warunków nie spełnia, po pewnym czasie widać konkretne problemy i regres leczenia.

Szyna derotacyjna składa się więc z dwóch butów połączonych ze sobą poprzeczką.

Buty stosowane do szyny derotacyjnej:

• mają prostą formę: oznacza to, że buty nie są profilowane wewnątrz: prawy but pasuje na lewą stopę, lewy na prawą;
• mają otwarte palce: zapewnia nie tylko wentylację, ale też możliwość swobodnego ruchu palcami;
• mają wysoki zapiętek: daje on wsparcie dla ścięgna Achillesa oraz łydki;
• mogą być sznurowane i wzmocnione skórzanym (lub syntetycznym) paseczkiem w miejscu, gdzie stopa zgina się do góry i na dół. Dodatkowy pasek utrzymuje stopę w dobrym położeniu w bucie. Takie są właśnie buty Markella lub podobne wyroby ortotyczne stosowane w Polsce (np. buty z zakładu ortotycznego w Otwocku lub w Poznaniu);
• mogą mieć również trzy paski skórzane zamiast sznurowania: forma sandała. I takie są buty Mitchella;
• w tylnej części buta mają wycięte otwory (lub otwór), by można było obserwować położenie pięty wewnątrz;
• mogą być zamocowane do poprzeczki za pomocą śrub (w szynie Denis Browne) lub systemu „click” (szyna Mitchella i szyna Dobbsa).

Poprzeczka łączy dwa buty ze sobą. Tak można powiedzieć najkrócej. Jednak nie jest to po prostu zwykły kawałek lekkiego metalu. Musi on umożliwić ustawienie stóp w rotacji zewnętrznej oraz utrzymanie zgięcia grzbietowego. 

Ustawienie stóp w rotacji zewnętrznej to pierwszy warunek. Oznacza to, że stopy są skierowane na zewnątrz bardziej lub mniej. Odpowiednia szyna pozwala na płynne ustawienie tego parametru.
W szynie Denis Browne najczęściej but przymocowany jest za pomocą śruby do poprzeczki i to but ma krążek metalowy na podeszwie z nawierconymi otworami, gdzie zaczepia się i dokręca szynę śrubą. W szynie Mitchella oraz w szynie Dobbsa końce szyny mają nawiercone otwory, które ukryte są pod czarnym krążkiem (w szynie Mitchella) czy czarno-zielonym krążkiem (w szynie Dobbsa), a but jest wpinany na system „quick clip”, czyli szybko-złączka. Standardem jest, że otwory nawiercane są co 10°, dlatego też rotację zewnętrzną ustawia się na 30°, 40°, 50°, 60° a nie na np. 34°, 45°, 53° itd.

DWIE SZEROKOŚCI

By szyna mogła spełniać swoje warunki podtrzymujące korekcję, musi być ustawiona poprawnie. W wielu polskich publikacjach często pojawia się określenie: „na szerokość ramion”. Koniecznym wydaje się usystematyzowanie pojęć, bo tu panuje wielki chaos i na jego podstawie wynikają problemy z właściwym zrozumieniem zagadnienia.

Doświadczenie lekarzy leczących metodą Ponsetiego pokazuje, że zasady poprawnego ustawienia szyny są nieznane aczkolwiek powinny być powszechne, szczególnie dla personelu medycznego zajmującego się leczeniem wrodzonej stopy końsko-szpotawej.

Podstawę stanowi szerokość szyny samej w sobie, a w drugiej kolejności – ustawienie szerokości szyny na szerokość barków dziecka. Przyjrzyjmy się tym dwóm szerokościom.

Szerokość szyny to odległość pomiędzy środkowymi śrubami w „krążkach”. W szynie Mitchella będzie to czarny krążek (podobnie w szynie Dobbsa). W szynie Denis Browne będzie to najczęściej metalowy krążek przymocowany do spodu buta, do którego dokręca się szynę śrubą. Zatem idąc tym tropem, szerokość szyny mierzy się od jednej środkowej śruby do drugiej środkowej śruby. Pokazują to grafiki poniżej.

Pytając rodziców, co dla nich oznacza pomiar na „szerokość ramion”, najczęściej pada stwierdzenie, że jest to odległość od końca ramienia do końca ramienia. Tak, to jest prawda. Problem pojawia się wtedy, gdy anglojęzycznym pojęciom medycznym nadamy poprawne polskie odpowiedniki.

• Ramię (ang. arm) to część kończyny górnej znajdująca się między obręczą barkową (połączoną stawem barkowym) a przedramieniem (które kończy się stawem łokciowym).
• Bark (ang. shoulder) to inaczej obręcz barkowa, czyli połączenie łopatki, obojczyka oraz stawów im towarzyszących zarówno po stronie prawej jak i lewej.

W wielu źródłach można znaleźć informację, że szerokość szyny jest ekwiwalentem szerokości barków, np. „The bar should be of the length between the child’s shoulders and should be bent to allow for 10-15° of dorsiflexion.”  („Bracing in the treatment of children with clubfoot: past, present, and future.” – Laaija Desai, Florin Oprescu, Andrew DiMeo, Jose Morcuende), co możemy tłumaczyć jako: „Poprzeczka powinna mieć długość pomiędzy barkami dziecka i powinna być wygięta tak, aby umożliwić 10-15° zgięcia grzbietowego.

Jeśli się dobrze zastanowić to szerokość szyny powinna być taka, jak szerokość ramion. Niestety, dużo zamieszania i zawirowania wprowadza mnogość opcji przepływających przez różne ośrodki, leczące stopę końsko-szpotawą nie tylko w Polsce, ale też na świecie.

Jako Fundacja przyjmujemy jeden z kierunków, w którym szerokość szyny jest równa szerokości barków dziecka i jest to pomiar dokonywany od przodu, bowiem taki nie uwzględnia wypukłości pleców. Nasze infografiki zostały zaaprobowane przez Dr. Jose Morcuende – prezesa Ponseti International Association.

NA CO MA WPŁYW SZEROKOŚĆ SZYNY?

KOMFORT

Szerokość szyny wpływa w pierwszej kolejności na komfort życia dziecka. Za szeroka szyna ma przełożenie na jej tolerancję, a za tym idzie konkretny efekt leczenia: albo będzie on dobry albo żaden. Jeśli czegoś nie lubimy i nie czujemy się w tym dobrze, nie chcemy tego używać. Ze wszystkich sił staramy się tego unikać, wymyślając serię tłumaczeń, aż w pewnym momencie rezygnujemy ze stosowania. Efekt takiego leczenia każdy jest w stanie przewidzieć. Być może w lepszym zrozumieniu tego zagadnienia pomogą Ci poniższe przykłady:

• Wyobraź sobie, że masz wadę zgryzu, która powoduje nie tylko problemy zdrowotne (np. zapalenie stawu skroniowo – żuchwowego czy bóle głowy), ale dodatkowo zęby są krzywe i niechętnie się przez to uśmiechasz. Musisz w tym celu nosić aparat ortodontyczny, aby przede wszystkim uzyskać określony efekt zdrowotny, ale także wizualny. Jak myślisz: czy aparat ortodontyczny kupiony na AliExpress byłby dobrym dla Ciebie rozwiązaniem? Gdyby aparat nie był dopasowany do Twojego zgryzu i jego anomalii, a byłby za duży, zbyt luźny i źle wyprofilowany, jakie efekty leczenia uzyskałabyś/ uzyskałbyś, stosując go? Czy zapalenie stawu zniknęłoby czy się pogłębiło? Czy głowa przestałaby Cię boleć? Czy taki aparat byłby noszony przez Ciebie chętnie? Raczej nie. Zauważyłabyś/ zauważyłbyś wielką różnicę, gdybyś po miesiącu noszenia takiego aparatu, zaczęłabyś/ zacząłbyś stosować poprawny aparat.
• Wyobraź sobie, że masz problemy ze wzrokiem. Widzisz, że…nie widzisz poprawnie. Czy kupujesz okulary na Bazarku Różyckiego czy raczej najpierw robisz badania, a potem zlecasz zrobienie odpowiednich okularów w stosownym zakładzie optycznym, gdzie po ich wykonaniu, są one dopasowywane dla Ciebie (ustawienie osi, zagięcie zauszników, rozgięcie nosków)? Nieodpowiednio dopasowane okulary są przyczyną tego, że nadal nie widzisz lub widzisz nieostro i że może Cię boleć głowa od nieodpowiednich szkieł czy ucisku oprawek.
• Wyobraź sobie, że jeździsz na nartach, które nie są dobrze dobrane względem Twojego wzrostu. Owszem, zjazd na nich jest możliwy, ale na pewno nie jest komfortowy. Jeśli narty są za krótkie, ryzyko utraty kontroli na stoku jest wysokie, ponieważ są one niestabilne, bardzo zwrotne, nie są w stanie utrzymać narciarza i dość mocno wibrują. Z kolei narty za długie są toporne, ciężko nimi manewrować i mocno sprężynują. W jednym i drugim przypadku jazda na takich nartach wymaga włożenia więcej siły, niż na dopasowanych. Odczuwają to nasze stawy po całym dniu „walczenia” ze sprzętem, kiedy odpoczywając, zaczynają boleć. Łatwo wtedy o urazy i złamania np. przeciążeniowe, które skutecznie wyeliminują nas ze stoku na wyciąg, ale ten szpitalny.

KOREKCJA

Gdy szyna jest szersza, w bucie pięta nie przylega dobrze do wkładki buta i „wisi” – pięta podnosi się do góry, a to jest takie zjawisko, które nie jest wskazane. Kiedy pięta wisi w powietrzu, ściegno Achillesa skraca się. Każda zmiana położenia stawów względem siebie jest rekompensowana w innym miejscu naszego ciała.

ZMIANY I WNIOSKI

Kiedy nasza Fundacja zaczęła propagować dopasowanie szyny do szerokości barków, zauważyliśmy wiele profitów, które utwierdziły nas w przekonaniu, że jest to prawidłowa droga.

• dzieci lepiej tolerują szynę (wzrost tolerancji tego sprzętu wzrósł z 40% do 87%)
• zgięcie grzbietowe wzrasta i utrzymuje się na średnim poziomie ok.20°
• stopa lepiej leży w bucie – „dziurki” buta Mitchella są wypełnione – pięta przylega do wkładki, nie wisi nad nią
• kondycja stopy nie pogarsza się
• aktywność ruchowa nie jest ograniczona – dzieci stały się aktywniejsze ruchowo i np. obracanie się z pleców na brzuch stało się łatwiejsze (ponieważ szerokość szyny ich nie blokuje) i zachodziło w podobnym czasie, jak u ich zdrowych rówieśników (a nawet często szybciej)
• biodra i kolana nie są przeciążone nadmierną szerokością
• w trudniejszych okresach życia, np. skoki wzrostowe, rozwojowe, ząbkowanie czy gorączkowanie, dzieci znoszą okres szynowania łagodniej niż z szerszą szyną
• zmalała także ilość komplikacji skórnych w postaci np. odleżyn czy ran – występują one rzadziej
• przez eliminację sprzętu wątpliwej jakości i fakt, że szyny są tolerowane lepiej i stosowane dłużej wg konkretnego schematu (o nim niebawem) – ilość niepotrzebnych operacji i chirurgicznych interwencji spadła zdecydowanie i znacznie.
  I to jest bardzo dobra informacja!

Kierunek jak obraliśmy, przetestowaliśmy w pierwszej kolejności na własnych dzieciach. One były najdoskonalszymi „testerami” ustawień i obserwacji.

USTAWIENIE STÓP

Po poprawnym ustawieniu szerokości szyny, kolejnym parametrem do ustawienia jest rotacja zewnętrzna stóp. I podobnie jak w przypadku nieznajomości ustawienia szerokości poprawnie i tu następuje zjawisko dokładnie takie samo.

Generalnie tym parametrem powinien zająć się tylko i wyłącznie lekarz. Biorąc pod uwagę poprawność zakładanych wcześniej gipsów, stan stopy po zdjęciu ostatniego gipsu i stopień uzyskanej korekcji, powinien on ustawić stopień rotacji zewnętrznej. Bardzo często jednak zachodzi tu zjawisko „automatyzacji”, czyli jak w książce, publikacjach, skryptach napisane jest, że stopa końsko-szpotawa ma być ustawiona na 60-70° to ją tak się ustawia, nie biorąc pod uwagę wielu czynników, o których już było wspomniane. To jest błąd.
Jeśli lekarz naprawdę zna metodę Ponsetiego w całej jej rozciągłości, doskonale wie, że stopień zewnętrznej rotacji stóp ustawia się dokładnie tak samo, jak ostatni gips. Oznacza to, że jeśli ostatni gips (przed zastosowaniem szyny) był w tzw. hiperkorekcji (odwiedzenie do ok. 60-70° przy JEDNOCZESNYM 10-15° zgięciu grzbietowym) to owszem – odwiedzenie można ustawić na 60° tak, jak podaje większość źródeł naukowych. Te parametry są stosowane tylko wtedy, gdy leczenie przebiega wzorcowo. Jeśli ostatni gips nie miał dużego odwiedzenia, szynę ustawia się tak samo jak gips.
Przykład:
Jeśli ostatni gips (ten po tenotomii – o ile była wykonana) miał jedynie 20° odwiedzenia, gdy dziecko zaczyna używać szyny, odwiedzenie buta na samym początku również powinno wynosić 20°. I powinno być zwiększane stopniowo, by wszelkie miękkie struktury stopy wewnątrz miały czas na powolne, równomierne rozciąganie. Odwiedzenie ostatecznie powinno osiągnąć 60° po kilku/ kilkunastu tygodniach.

Jeśli ostatni gips miał 40° odwiedzenia, odwiedzenie buta w szynie również powinno wynosić 40°. I powinno być zwiększane stopniowo, by wszelkie miękkie struktury stopy wewnątrz miały czas na powolne, równomierne rozciąganie. Odwiedzenie ostatecznie powinno osiągnąć 60° po kilku/ kilkunastu tygodniach.

Owszem, mowa tu o stopach „standardowych”, czyli takich, jakie posiada większość dzieci. STOPY ATYPOWE I ZŁOŻONE rządzą się swoimi prawami jeśli chodzi o ustawienie poprawnej derotacji. I lekarz musi to wiedzieć.

60° CZY 70°?

• nadmiernym przeciążeniem biodra
• nierównomiernym rozciąganiem poszczególnych mięśni
• nadmiernym skręceniem zewnętrznym piszczeli (w przyszłości odbija się tym, że dziecko kolana kieruje na zewnątrz i chodzi jak Charlie Chaplin, stopy kierując za bardzo na zewnątrz)
• nadmierną koślawością kości piętowej, co jest prostą drogą do realnego i pozafizjologicznego płaskostopia.

CZY STOPIEŃ ODWIEDZENIA STÓP MOŻE ULEC ZMIANIE W TRAKCIE LECZENIA?

Tak. Może on ulec zmianie wielokrotnie w zależności od konieczności. Do najczęstszych powodów zmian należą:

• nagły dyskomfort w użytkowaniu szyny u dzieci około 2 roku życia – jest on spowodowany narastającym napięciem okostnej w związku ze skokiem wzrostowym (okostna nie nadąża się rozciągać w stosunku do nowo narastającej kości) – często objawia się to bólem nóg, łapaniem za kolana, stopy, nerwowością. Nadmierna rotacja zewnętrzna stopy (a co za tym idzie również kości podudzia) sprawia, że okostna ciągnie. Często zmiana derotacji o 10° mniej (tak, tak mało) redukuje ten problem. Oczywiście nie jest to zmiana długotrwała.
• zjawisko „tibial torsion” czyli skrętu piszczeli związane z naturalną biomechaniką kończyny dolnej: im większa derotacja tym zjawisko się pogłębia, powodując dyskomfort. Dolegliwość ta powinna być sprawdzona przez lekarza w badaniu MRI (Magnetic Rezonans Imaging – rezonans magnetyczny) lub CT (Computer Tomograph – tomografia komputerowa) posiłkując się czasem badaniem RTG (w określonych płaszczyznach).
• nadmierna koślawość pięty w stopie, która może mieć wiele przyczyn (np. wiotkość stawowo-więzadłową). Wtedy szynę przestawia się „w dół” o 10° najczęściej.
• stopa przekorygowana (overcorrected) nie wymaga ustawienia derotacji na 60°: wymaga jej zdecydowanie mniej
• wada ułożeniowa nie wymaga ustawienia dużej derotacji – 30° wystarczy
• stopy atypowe i złożone – które zaczynają od 30° (złożona) lub 40° (atypowa) stopni derotacji zwiększanej co kilka-kilkanaście tygodni by ostatecznie osiągnąć 60°.

LATA I GODZINY

Kiedy Dr Ponseti pisał swoją książkę i gdy metoda Ponsetiego po wielu latach ukrycia zaczęła zataczać coraz to większe kręgi, obejmując sobą wiele dziecięcych stóp i czyniąc je sprawnymi, było określone, że szynę derotacyjną powinno się używać od 2 do 4 lat. W ostatnich czasach wiedza o stopie końsko-szpotawej oraz metodzie Ponsetiego niezwykle się rozwinęła – powstaje coraz więcej ciekawych badań i publikacji. Dziś tendencja do stosowania szyny jest tzw. „up” czyli… „im dłużej, tym lepiej”. Lekarze na całym świecie, leczący metodą Ponsetiego są zdania, że im szyna jest stosowana dłużej (jeśli chodzi o lata), tym mniejsze jest ryzyko nawrotu. Jednocześnie podkreślają, że jeśli szyna jest dobrze dopasowana, to nie jest ona żadnym problemem w rozwoju dziecka.

Wiedza idzie do przodu, jednak niektóre rzeczy pozostają niezmienne, co gwarantuje sukces w leczeniu i redukcję inwazyjnych i niepotrzebnych operacji. Niektórzy lekarze pracują nad standaryzacją czasu stosowania szyny w odniesieniu do poszczególnych typów stóp, by móc określić jak długo szyna powinna być stosowana w poszczególnych przypadkach.

Równie ważnym jak długość wyznaczna przez ilość lat, jest długość stosowania szyny w wymiarze godzinowym. Nie jest to bez znaczenia ile godzin stosowana jest szyna w ciągu dnia.
Czas używania szyny odwodzącej powinien być dostosowany indywidualnie do pacjenta w oparciu o jego wiek, częstość nawrotów związaną z osiągnięciem tego wieku, zakończenie korekcji, stan stopy, ogólne predyspozycje.
Przykład:
Ilość godzin szynowania będzie dłuższa dla noworodka, który został skorygowany i zmieścił się w przedziale 4 tygodni w porównaniu do starszych dzieci, które już chodzą po osiągniętej korekcji.
Jednak nawet w tym indywidualnym dopasowaniu są ogólne ramy, których trzymają się lekarze leczący metodą Ponsetiego na całym świecie. Jednak bardzo często spotykamy się ze dwoma niewyważonymi kierunkami.

Przyjmujemy stanowisko PONSETI INTERNATIONAL ASSOCIATION (PIA) – stowarzyszenia skupiającego lekarzy, personel medyczny oraz wszystkich tych, którzy szerzą poprawną wiedzę o metodzie Ponsetiego.
Korzystamy zatem ze schematu zaproponowanego przez Dr.Jose Morcuende, czyli powolnej redukcji godzin „szynowania”. Jest to schemat dość wyważony pod względem i utrzymania korekcji, by zapobiec nawrotowi i rozwoju motorycznego dziecka oraz jest też stosunkowo przemyślany i poparty doświadczeniem lekarzy. I my zauważamy jego wymierne rezultaty przede wszystkim na własnych dzieciach oraz tych, które obserwujemy w grupie rodziców.

Bracing protocol, czyli „protokół szynowania” określa ilość godzin, które dziecko powinno spędzić w szynie w stosunku do ogólnego czasu jej używania wyrażonego w miesiącach i redukcji tego czasu.
Oczywiście, protokół może być zmieniony przez kompetentnego lekarza, który zna metodę Ponsetiego w całej jej formie.

Protokół został opracowany tak, by utrzymać korekcję stopy dzięki szynie i by jednocześnie nie ograniczać naturalnej aktywności dziecka. Można by rzec, że istnieją dwa „protokoły”. Uwzględniają one wiek dziecka w momencie rozpoczęcia stosowania szyny derotacyjnej.

WIEK DZIECKA DO 8-9 MIESIĄCA

Większość korekcji jest osiąganych około 2-3 miesiąca życia dziecka. Oznacza to, że mniej-więcej w tym właśnie czasie zaczynają one swoją przygodę z szyną derotacyjną. Zatem stosują protokół dla dzieci do 8-9 miesiąca życia. Czasem zdarza się (i trzeba mieć tego głęboką świadomość), że może się zdarzyć nawrót i konieczne będzie powtórzenie leczenia. Jeśli dziecko osiągnie korekcję do 9 miesiąca życia, nadal stosuje protokół dla dzieci do 8-9 miesiąca. Jest to dość logiczne: większość czasu małe dziecko spędza spędza pasywnie, co sprawia, że można spokojnie szynę stosować nieco dłużej. Gdy pojawia się aktywność i gdy jest ona dominująca: ilość godzin szynowania jest już mniejsza.

WIEK DZIECKA POWYŻEJ 9 MIESIĄCA ŻYCIA

Jeśli dziecko z jakiegoś powodu zaczyna leczenie lub powtarza leczenie mając więcej niż 8 miesięcy w momencie, w którym zacznie stosować szynę, będzie korzystać z innego protokołu. Jest to związane z dość dobrze rozwiniętą aktywnością dziecka. Często dzieci koło 9 miesiąca zaczynają już wstawać, niektóre próbują chodzić. Natury nie da się zatrzymać: dzieci sobie poradzą z każdą niemalże przeszkodą czy ograniczeniem, znajdując na nie swój sposób. Jednak biorąc pod uwagę właśnie tę aktywność, trzeba znaleźć wyważony sposób na utrzymanie korekcji stopy.

ZALETY PROTOKOŁU

• dobre utrzymanie korekcji, mające wpływ na zmniejszenie ryzyka nawrotu;
• powolne zmniejszanie godzin stosowania szyny z uwzględnieniem coraz większej aktywności dziecka;
• małe ryzyko odrzucenia i nieakceptacji szyny ze względu na szybki przeskok godzinowy: 23/24 godziny –> 8 godzin…5 godzin… 11 godzin…

WAŻNE
Szyna derotacyjna powinna być stosowana nie mniej niż 10 godzin na dobę. Jeśli dziecko jest małe, śpi w ciągu dnia: w czasie każdej drzemki powinna być zastosowana szyna. Drzemki mają takie samo znaczenie jak sen nocny.
Dlaczego?
Dzieci zasypiają mocno i głęboko bardzo szybko. Głęboki sen sprawia, że całe ciało się rozluźnia: nie jest aktywne – nie działają mięśnie, ścięgna, więzadła, bo nie sa wprawione w ruch przez mózg. Każde rozluźnienie stopy podczas snu wymaga zastosowania szyny, nawet jak dziecko śpi 10 minut…

PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY STOSOWANIA SZYNY

Powyższe treści skupiły się na tym, co stanowi „zewnętrzne” elementy leczenia: szerokość szyny, odpowiednie jej dopasowanie do barków dziecka itp. Pozostaje jednak coś co stanowi element kluczowy na tym etapie leczenia. Jest nim Twoja głowa, Rodzicu!

Bardzo często rodzice dzieląc się z nami, mówią, że „szyna ogranicza dziecko” albo „w tym nie będzie mogło spać lub „moje dziecko cierpi z powodu szyny”. Czasem takie wieści rodzice przynoszą od fizjoterapeutów, rehabilitantów, pediatrów. Nierzadko także ci rodzice są atakowani ze strony własnych rodzin, żeby „nie męczyć dziecka”, „a po co mu/ jej to zakładasz? Przecież ma ładne stopy.” itp.

Rozumiemy wszelkie obawy i jednocześnie pragniemy zapewnić Cię, Rodzicu, że twoja głęboka świadomość oraz Twoje dogłębne zrozumienie stosowania tego sprzętu ortopedycznego, a także Twoje nastawienie jest podstawą dobrego leczenia dziecka. Możemy Ci zagwarantować, że nie jesteś sam na tej drodze – przed Tobą idziemy my jako praktycy, ale także jako baczni obserwatorzy i gwarantujemy, że jeśli szyna jest odpowiednia, a Twoje do niej nastawienie optymistyczne, ta faza leczenia przebiega sprawniej, nawet wtedy, gdy zdarzają się okazjonalne trudności.