Rotacja zewnętrzna czyli odwiedzenie stóp w szynie

Rotacja zewnętrzna czyli odwiedzenie stóp w szynie jest kolejnym parametrem, który pragniemy omówić. Generalnie tym parametrem powinien zająć się tylko i wyłącznie lekarz, biorąc pod uwagę poprawność zakładanych wcześniej gipsów, stan stopy po zdjęciu ostatniego gipsu i stopień uzyskanej korekcji, ale często tak nie jest.

Kiedy już SZEROKOŚĆ SZYNY jest odpowiednia i gdy jest ustawiona na SZEROKOŚĆ BARKÓW, derotacja jest ostatnim parametrem do wyregulowania jeśli chodzi o samą szynę. Obserwując wiele dzieci, którymi niejako opiekujemy się w grupie dla rodziców, nieustannie spotykamy się ze zjawiskiem „automatyzacji” ze strony lekarza, czyli jak w książce, publikacjach, skryptach napisane jest, że stopa końsko-szpotawa ma być ustawiona na 60-70° to ją tak się ustawia, nie biorąc pod uwagę wielu czynników. I to jest błąd.

TAK SAMO

Jeśli lekarz naprawdę zna metodę Ponsetiego, doskonale wie, że odwiedzenie stóp ustawia się DOKŁADNIE TAK SAMO JAK OSTATNI GIPS. Oznacza to, że jeśli ostatni gips (przed zastosowaniem szyny) był w tzw. hiperkorekcji (odwiedzenie do ok. 60-70° przy JEDNOCZESNYM 10-15° zgięciu grzbietowym) to owszem – odwiedzenie MOŻNA ustawić na 60° tak, jak podaje większość źródeł naukowych (nie dotyczy to stopy atypowej i złożonej). Te parametry są stosowane tylko wtedy, gdy leczenie przebiega wzorcowo ze strony lekarza. Jeśli ostatni gips nie miał dużego odwiedzenia, szynę ustawia się tak samo jak gips.

Przykłady:

• Jeśli ostatni gips (ten po tenotomii – o ile była wykonana) miał jedynie 20° odwiedzenia, gdy dziecko zaczyna używać szyny, odwiedzenie buta na samym początku również powinno wynosić 20°. I powinno być zwiększane stopniowo, by wszelkie miękkie struktury stopy wewnątrz miały czas na powolne, równomierne rozciąganie. Odwiedzenie ostatecznie powinno osiągnąć 60° po kilku/ kilkunastu tygodniach.
• Jeśli ostatni gips miał 40° odwiedzenia, odwiedzenie buta w szynie również powinno wynosić 40°. I powinno być zwiększane stopniowo, by wszelkie miękkie struktury stopy wewnątrz miały czas na powolne, równomierne rozciąganie. Odwiedzenie ostatecznie powinno osiągnąć 60° po kilku/ kilkunastu tygodniach.

Mowa tu o stopach „typowych”, „standardowych”, czyli takich, jakie posiada większość dzieci. STOPY ATYPOWE I ZŁOŻONE rządzą się swoimi prawami jeśli chodzi o ustawienie poprawnej derotacji. I lekarz musi to wiedzieć.

WAŻNE
Poniższe grafiki pokazują ustawienie derotacji podczas leczenia WZORCOWEGO to znaczy takiego, gdzie zachowane są wszelkie zasady dotyczące poprawnego gipsowania, tenotomii oraz całości wiedzy o metodzie Ponsetiego w szczegółach.

NIEZASADNE 70°

Często w publikacjach można spotkać zapis, że derotacja w szynie wynosi „60-70 degrees” (60-70°). Tak też napisane jest w książce Ponsetiego, ale tylko w dwóch miejscach i raczej tam, gdzie mowa o gipsie. Natomiast tam, gdzie mowa o szynie w przeważającej większości pisze on tym, że stopy powinny być utrzymane w odwiedzeniu 60°. Okazuje się jednak, że nowsze badania biometryczne i biomechaniczne pokazały, że ustawienie derotacji na 70° skutkuje nadmiernym przeciążeniem biodra, nierównomiernym rozciąganiem poszczególnych mięśni, nadmiernym skręceniem zewnętrznym piszczeli (w przyszłości odbija się tym, że dziecko kolana kieruje na zewnątrz i chodzi jak Charlie Chaplin, stopy kierując za bardzo na zewnątrz). Ustawienie 70° derotacji wpływa także na przekoślawienie kości piętowej, co jest prostą drogą do realnego i pozafizjologicznego płaskostopia.Nie ma także klinicznych danych określających, że 70° jest w ogóle przydatne. Co ciekawe, wszyscy znani nam lekarze, leczący autentycznie metodą Ponsetiego, nie ustawiają derotacji na 70°. Niektórzy nigdy tego nie zrobili.

JAK SPRAWDZIĆ STOPIEŃ DEROTACJI?

• W szynie Denis Browne wyznaczają go dziurki w metalowym krążku pod butem (lub zakończenia szyny – w zależności od pochodzenia szyny Denis Browne). Dziurki powinny być rozmieszczone co 10° (skok 10-stopniowy). Do zmierzenia stopnia derotacji potrzebny jest zwykły szkolny kątomierz. Umieszcza się go tak by jego środek pokrywał się z śrubą, a jego podstawa była równoległa do poprzeczki szyny. Zobacz zdjęcie – powinno być to banalnie proste do odczytania.

• W szynie Mitchella punktem odniesienia do określenia derotacji jest malutka kropeczka wyżłobiona w poprzeczce szyny z jednej i drugiej strony oraz obrotowe czarne kółko „foot plate”. Zatem stopnie odczytuje się przy kropeczce – ona działa jak wskaźnik. Dzięki zmianie miejsca śruby zewnętrznej, można zmieniać stopnie derotacji. Skoki kątowe są co 10°, mimo, że czarny krążek nie pokazuje tego bardzo dokładnie.

• W szynie Dobbsa stopień derotacji określa mały czarny „języczek” , a stopnie wybite są na zielonym krążku. Skoki kątowe są co 10°.

CZY STOPIEŃ ODWIEDZENIA STÓP MOŻE ULEC ZMIANIE W TRAKCIE LECZENIA?

Tak. Może on ulec zmianie wielokrotnie w zależności od konieczności. Do najczęstszych powodów zmian należą:

• nagły dyskomfort w użytkowaniu szyny u dzieci około 2 roku życia – jest on spowodowany narastającym napięciem okostnej w związku ze skokiem wzrostowym (okostna nie nadąża się rozciągać w stosunku do nowo narastającej kości) – często objawia się to bólem nóg, łapaniem za kolana, stopy, nerwowością. Nadmierna rotacja zewnętrzna stopy (a co za tym idzie również kości podudzia) sprawia, że okostna ciągnie. Często zmiana derotacji o 10° mniej (tak, tak mało) redukuje ten problem. Oczywiście nie jest to zmiana długotrwała.
• zjawisko „tibial torsion” czyli skrętu piszczeli związane z naturalną biomechaniką kończyny dolnej: im większa derotacja tym zjawisko się pogłębia, powodując dyskomfort. Dolegliwość ta powinna być sprawdzona przez lekarza w badaniu MRI (Magnetic Rezonans Image – rezonans magnetyczny) lub CT (Computer Tomograph – tomografia komputerowa) posiłkując się czasem badaniem RTG (w określonych płaszczyznach).
• nadmierna koślawość pięty w stopie, która może mieć wiele przyczyn (np. wiotkość stawowo-więzadłową). Wtedy szynę przestawia się „w dół” o 10° najczęściej.
• stopa przekorygowana (overcorrected) nie wymaga ustawienia derotacji na 60°: wymaga jej zdecydowanie mniej
• wada ułożeniowa nie wymaga ustawienia dużej derotacji – 30° wystarczy
• stopy atypowe i złożone – które zaczynają od 30° (złożona) lub 40° (atypowa) stopni derotacji zwiększanej co kilka-kilkanaście tygodni by ostatecznie osiągnąć 60°.

---