Twoje dziecko jest idealne. My musimy tylko wyprostować jego małe stopy.

Dr Ignacy V. Ponseti

CO WARTO WIEDZIEĆ PRZED LECZENIEM?

Spośród mnogości informacji, które na pewno do Ciebie docierają z każdej strony, dobrze jest umieć je uporządkować – wprowadza to ład i pomaga zaplanować odpowiednio leczenie, zaczynając od merytorycznego przygotowania się do niego. Jest to ważne, ponieważ przynosi wiele spokoju: możesz świadomie wybrać odpowiedniego lekarza i ośrodek leczniczy, a gdy zdarzą się potencjalne błędy – szybko zareagować.

CEL LECZENIA

Celem leczenia jest redukcja lub eliminacja wszystkich komponentów wrodzonej deformacji po to, by pacjent miał normalnie wyglądające stopy, które są funkcjonalne, pozbawione bólu, elastyczne, z pełnym zakresem ich ruchu.

KIEDY ZACZĄĆ?

„Chcemy dać dziecku czas na związanie się z matką i przyzwyczajenie się do rutyny” – mówił Dr Ponseti, dlatego leczenia nie trzeba rozpoczynać natychmiast po porodzie. Kluczowe jest samopoczucie matki i dziecka, nawiązanie więzi, bezpieczeństwo, ponieważ rola rodziców podczas gipsowania jest ważna. Ponad to niemałe znaczenie w leczeniu odgrywa zrozumienie wady samej w sobie, sposobu jej leczenia oraz znalezienie odpowiedniego lekarza, który zna się na metodzie Ponsetiego. Brak pośpiechu może być zaletą. Możesz świadomie przygotować się do podjęcia leczenia. Czasem zdarza się również, że konieczne jest jego odłożenie w czasie ze względu na różne komplikacje: przedłużający się pobyt w szpitalu, konieczność leczenia mająca na celu ratowanie zdrowia i życia dziecka i matki. Doświadczeni lekarze, leczący metodą Ponsetiego, „poradzą” sobie z korekcją, gdy leczenie z różnych względów się opóźni. Nie odkładaj jednak leczenia zbyt długo! Zajrzyj na nasz blog i dowiedz się więcej o tym, KIEDY ZACZĄĆ LECZENIE STOPY KOŃSKO-SZPOTAWEJ?

DODATKOWE BADANIA?

Zaawansowane badania jak RTG, rezonans magnetyczny stopy nie są konieczne! Wyjątkiem są dzieci, które borykają się z dodatkowymi wadami, zespołami i takich badań wymagają z racji choroby głównej, gdzie stopa końsko-szpotawa występuje jako jej wynik, np. w przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej czy artrogrypozy, zespołu Downa. Wtedy badania (w tym zaawansowane) mogą być przydatne w procesie planowania leczenia. Jeśli dziecko nie jest obarczone dodatkowymi problemami zdrowotnymi, podczas standardowej wizyty u ortopedy lekarz jest w stanie poprzez badanie palpacyjne określić położenie poszczególnych kości, stopień wady i biorąc pod uwagę istotne jej komponenty – podjąć decyzję o leczeniu: o przewidywanej liczbie koniecznych do uzyskania korekcji opatrunków gipsowych, konieczności wykonania przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa.

3 ETAPY

Metoda Ponsetiego składa się z 3 etapów. Pierwsze dwa spośród nich są zależne od lekarza i to on odpowiada za ich poprawność. Etap trzeci, zapoczątkowany przez lekarza i okazjonalnie nadzorowany, zależy jednak tylko i wyłącznie od Ciebie i jest on kluczowy w przebiegu poprawnego leczenia.

1. GIPSOWANIE

2. TENOTOMIA

3. SZYNA DEROTACYJNA

Znajomość każdego z tych etapów jest ważna, by móc świadomie i aktywnie w nim uczestniczyć. To jest ważne, ponieważ na każdym etapie można wprowadzić niezliczoną ilość modyfikacji, które zdecydowanie wykraczają poza normy metody Ponsetiego. Naprawienie wcześniej zastosowanych zmian może być trudne i czasochłonne. Może być także kosztowne.

1. GIPSOWANIE

KTO ZAKŁADA OPATRUNKI GIPSOWE?
Gipsy zakładane są tylko przez wykwalifikowanego i dobrze znającego metodę Ponsetiego lekarza ortopedę i jego asystenta, którym jest przeskolony technik gipsowania. Nikt inny nie powinien tego robić. W tym etapie czynny udział bierzesz również Ty: przytrzymując dziecko tak, aby się nie ruszało zbytnio, ale przede wszystkim odwracając jego uwagę od tego co się dzieje, uspokajając je i zapewniając mu poczucie bezpieczeństwa.

CZY DZIECKO ODCZUWA BÓL?
Faza gipsowania przebiegać powinna stopniowo, powoli i bardzo delikatnie. Absolutnie dziecko nie powinno odczuwać bólu! Może być ono jednak rozdrażnione faktem, że ktoś manipuluje jego stopami, czy to przytrzymując je w bezruchu, czy zakładając gips, który może być ciepły, a wraz z upływającym czasem stygnie i robi się chłodny i ciężki, dopóki całkiem nie wyschnie.

REDRESJE PRZED ZAŁOŻENIEM OPATRUNKU GIPSOWEGO
Lekarz, siedząc (rzadziej stojąc) naprzeciwko leżącego dziecka, przed przystąpieniem do założenia gipsu, wykonuje serię manipulacji (redresji).
Redresja polega na rozciąganiu struktur wewnątrz stopy w sposób delikatny i przemyślany. Po każdorazowym wykonaniu ruchu, kończyna wraca do pozycji wyjściowej, podczas której następuje mała przerwa dla rozluźnienia mięśni, więzadeł oraz ścięgien. Następnie ruch ten się powtarza. Każdorazowo manipulacje wykonuje się nieco inaczej, by coraz bardziej odwodzić stopę na zewnątrz oraz do góry (na tyle, na ile jest to możliwe). Po wykonaniu kilku ruchów redresyjnych stopa jest już przygotowana do założenia gipsu i utrwalenia korekcji uzyskanej redresjami.

grafiki redresowanej stopy poniżej: Visual Science Media. All rights reserved.

NIE NA SIŁĘ!

Nie można wymusić korekcji siłą. Grozi to nie tylko bólem, ale też uszkodzeniem delikatnych struktur w stopie dziecka. Podczas manipulacji lekarz nie może trzymać, podtrzymywać, uciskać pięty. Pięta musi mieć możliwość swobodnego ruchu. Jeśli pięta jest trzymana, kość piętowa nie ma możliwości swobodnego ruchu i korekcja nie następuje.

KONIECZNOŚĆ ZABIEGU

W większości przypadków opatrunki gipsowe nie korygują końskiego ustawienia pięty. Oznacza to, że wskazane jest wykonanie przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa i tylko bardzo nieliczne przypadki jej nie wymagają.
redresje, redressions, manipulations, pre-casting manipulations, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, clubfoot, clubfeetredresje, redressions, manipulations, pre-casting manipulations, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, clubfoot, clubfeet
redresje, redressions, manipulations, pre-casting manipulations, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, clubfoot, clubfeetredresje, redressions, manipulations, pre-casting manipulations, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, clubfoot, clubfeet
redresje, redressions, manipulations, pre-casting manipulations, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, clubfoot, clubfeetredresje, redressions, manipulations, pre-casting manipulations, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, clubfoot, clubfeet

JAK PRZEBIEGA GIPSOWANIE?
W pierwszej kolejności technik gipsowania zakłada na nogę dziecka specjalny bawełniany tunel (tubular) i/ lub owija nogę specjalną cienką watą podgipsową w rolce. Następnie rozpoczyna nakładanie gipsu w rolce zaczynając od palców. W tym czasie lekarz trzyma stopę i ustawia ją w odpowiedniej pozycji, modelując gips w obrębie korekcji, aż do stabilizacji w tym miejscu.

Gips zakładany jest na całą nogę: od palców stopy aż do pachwiny (gips długi). Kolano musi być zgięte pod kątem 90° (lub 110-120° jeśli jest to STOPA ATYPOWA I/LUB ZŁOŻONA).
Tak założony gips (długi + zgięte kolano) pozwala na unieruchomienie stopy we właściwym położeniu: uniemożliwia się w ten sposób obrót kości skokowej do swojej wadliwej i patologicznej pozycji. Również miękkie struktury (więzadła, ścięgna, tkanki) są maksymalnie, równomiernie i powolnie rozciągane. Podczas takiej korekcji, powierzchnie stawowe zmieniają swój kształt, dopasowując się do nowej i prawidłowej pozycji. Dodatkowo w takim ułożeniu nogi, gips się nie zsunie.

gipsowanie, gipsownia, owata, gips, rolka gipsu, stoliczek, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, Tricofix, undercasting pad
asortyment do gipsowania
gipsowanie, gipsownia, owata, gips, rolka gipsu, stoliczek, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting
nożyce do rozcinania gipsu i szczypce
gipsownie, zagipsowana stopa, zagipsowana noga, owata, gips, Soft Cast, Scotch Cast, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, modeling of cast
zakładanie gipsu
gipsownie, zagipsowana stopa, zagipsowana noga, owata, gips, Soft Cast, Scotch Cast, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, modeling of cast
zakładanie opatrunku gipsowego
gipsownie, zagipsowana stopa, zagipsowana noga, owata, gips, Soft Cast, Scotch Cast, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, modeling of cast
wygładzanie gipsu i jego modelowanie
gipsownie, zagipsowana stopa, zagipsowana noga, owata, gips, Soft Cast, Scotch Cast, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, toes in cast
sprawdzanie ucieplenia i ukrwienia palców w gipsie
gipsownia, zdejmowanie gipsu, owata, gips, nożyczki, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, removing of casts
zdejmowanie gipsu przez technika
gipsownia, zdejmowanie gipsu, owata, gips, nożyczki, metoda Ponsetiego, Ponseti method, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, plaster-casts, casting, removing of casts
rozcinanie gipsu

JAKIE CECHY MA DOBRZE ZAŁOŻONY GIPS?
Przede wszystkim gips stosowany w metodzie Ponsetiego to standardowy, biały gips (nie syntetyczny itp.) na bazie siarczanu wapnia, czyli gips jaki być może zdarzyło Ci się spotkać w życiu, zwany plaster of Paris. Jest to związane z tym, że taki tradycyjny gips bardzo dobrze się modeluje i kształtuje, a zatem wygląd tego gipsu ma znaczenie. Dobrze założony gips jest idealnie wymodelowany, szczególnie w okolicy stawu skokowego, pięty i ogólnie stopy. Co więcej: każdy kolejny założony gips powinien być ustawiony w innej pozycji, przybliżając stopę do jej naturalnego wyglądu.
W gipsie powinno być zostawione odpowiednio dużo miejsca na palce – mają być one dobrze widoczne wszystkie, równo rozłożone na platformie gipsowej i niepościskane. Palce nie mogą też z gipsu wystawać. Powoduje to potem szereg komplikacji (np. przykurcze), których można było uniknąć. Przy pachwinie gips jest delikatnie szerszy. Jego brzegi powinny być odpowiednio zabezpieczone (stąd dobrym pomysłem przed gipsowaniem jest użycie bawełnianego tunelu, który potem wywija się na gips), by nie podrażniać skóry dziecka i by gips się nie osypywał. W okolicy kolana gipsu jest troszkę więcej (szczególnie gdy dzieci zaczynają raczkować), podobnie jak na pięcie. Czasem standardowy biały gips owija się gipsem syntetycznym (Soft Cast lub Scotch Cast) – zapobiega się w ten sposób osypywaniu i kruszeniu gipsu, jego pękaniu czy ścieraniu. Takie rozwiązanie jest stosowane u dzieci, które są bardziej ruchliwe: raczkują, próbują wstawać i chodzić. Gips nie powinien być bardzo gruby, ciężki i niekształtny. Świadczy to niestety o tym, że lekarz oraz jego technik gipsowania z gipsowaniem w metodzie Ponsetiego nie za bardzo są zaznajomieni. Dowiedz się więcej z naszego artykułu na blogu o KSZTAŁCIE GIPSU.

gips, opatrunek gipsowy, poprawne gipsy, metoda Ponsetiego, Ponseti method, lecznie stopy końsko-szpotawej, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe
widok prawidłowych kształtów gipsów

HIGIENA PODCZAS GIPSOWANIA
Podczas zakładania gipsu trzeba zabezpieczyć delikatne obszary ciała dziecka (genitalia najczęściej) kawałkiem materiału (dobrze sprawdza się pielucha tetrowa). Na czas gipsowania bowiem pieluszka zostaje zdjęta – utrudnia założenie gipsu.
Po założeniu gipsu należy jak najszybciej przemyć wacikiem (lub wilgotną pieluchą tetrową) dziecko z resztek gipsu. Zasychający gips tworzy skorupę i podrażnia delikatną skórę dziecka. Palce oraz przestrzenie pomiędzy nimi trzeba oczyścić. Najlepiej to zrobić patyczkami do uszu, zwilżonymi w ciepłej wodzie. Wtedy delikatnie usuwa się pozostałości gipsu i brud tam, gdzie trudno się dostać. Dowiedz się więcej z naszych artykułów o KĄPIELI DZIECKA W GIPSIE oraz HIGIENIE PALCÓW W GIPSIE.
Palce w gipsie muszą być widoczne wszystkie i równo ułożone (nie mogą być ściśnięte, powyginane, podwinięte). Lekarz powinien też po założeniu gipsu, kiedy ten jest już nieco bardziej sztywny, sprawdzić ukrwienie i kolor paluszków (jeśli naciśnie się palce powinny zrobić się białe i ponownie się zaróżowić).

W JAKICH ODSTĘPACH CZASU ZMIENIA SIĘ GIPS?
Aby utrzymać osiągniętą poprzez redresje korekcję, stopa w gipsie pozostaje przez 5-7 dni (najczęściej jest to tydzień). W tym czasie więzadła i ścięgna miękną, rozciągają się i utrwalają w nowym położeniu. Po upływie tygodnia, gips jest zdejmowany, a stopa ponownie poddawana jest delikatnym manipulacjom, które coraz bardziej przybliżają ją do wyglądu przypominającego zdrową stopę.

Cotygodniowa zmiana opatrunków gipsowych powtarzana jest do momentu, aż stopa uzyska poprawną korekcję i częściowo normalny wygląd – zredukowane całkowicie zostaną: przywiedzenie przodostopia, szpotawość pięty, supinacja oraz wydrążenie.

BŁĄD!

Bardzo dużym błędem i wielkim zaniedbaniem jest pozostawienie stopy bez opatrunku gipsowego. Bez zabezpieczenia korekcji, w leczeniu następuje regres, ponieważ stopa wraca do wadliwego ustawienia szybciej lub wolniej – czas ten zależy od stopnia wady i indywidualnych predyspozycji.

ILE GIPSÓW POWINNO BYĆ STANDARDOWO ZASTOSOWANE DO UZYSKANIA KOREKCJI?
Udaje się to osiągnąć poprzez zastosowanie 5-7 opatrunków gipsowych*. Wg Ponsetiego, nawet bardzo sztywne stopy wymagają nie więcej niż 8 do 10 gipsów.

* stosowanie większej ilość opatrunków gipsowych jest niewskazane: dochodzi wtedy często do tzw. wtórnych deformacji. Zwiększa się też ryzyko nieprawidłowości w tworzeniu komórek kostnych oraz chrzęstnych. Co ważne zbyt mała ich ilość także jest zgubna, ponieważ niewystarczająca ilość gipsów prowadzi do częściowej korekcji. Często jest także wskazaniem do przyjrzenia się tematowi bliżej, pod kątem tzw. „szybkiej korekcji”, w czasie której lekarz chce szybko naprawić stopę i radykalnie ją redresuje, zakładając jak najmniejszą liczbę opatrunków gipsowych, podczas gdy realnie stopa wymaga ich więcej ze względu na swoją sztywność. Skutki takiego postępowania są złe.

Gdy stopa uzyska poprawną korekcję, ostatnim i kluczowym elementem do skorygowania będzie jedynie końskie ustawienie pięty. Lekarz podejmie wtedy decyzję o wykonaniu przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa.

Zapraszasz stopę, by powróciła do normalnej pozycji. Stopa już wie jaka jest ta pozycja. Była w tej pozycji przez pierwszą połowę ciąży. Do tego czasu stopa była normalna.

Dr Ignacy V. Ponseti

2. TENOTOMIA

90%

DZIECI WYMAGA TENOTOMII

Przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa (ang. percutaneous Achilles tendon tenotomy (PAT lub TAT)) to stosunkowo prosty zabieg, którego potrzebuje aż 90-95% dzieci. Wykonywany w znieczuleniu miejscowym najczęściej w warunkach ambulatoryjnych, co oznacza, że dziecko nie musi pozostawać w szpitalu na noc.
W Polsce, w zależności od ośrodka, tenotomia najczęściej jest wykonywana z wykorzystaniem znieczulenia miejscowego w postaci iniekcji w okolicji ścięgna roztworem Lignocainy. Przed zabiegiem można zaaplikować dzięcku na tył stopy krem Emla, by delikatnie znieczulić skórę. Tak przygotowana stopa poddawana jest zabiegowi. Zabieg trwa niespełna 5 minut, po czym następuje ostatnie gipsowanie.
Tam, gdzie jest zaplecze anestezjologiczne, częściej korzysta się ze znieczulenia ogólnego (płytka narkoza). Kwestia znieczulenia zawsze powinna być przedyskutowana z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem anestezjologiem.

W JAKIM CELU STOSUJE SIĘ PRZECIĘCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA?
Tenotomia jest wykonywana, ponieważ po serii gipsowań, pięta nadal pozostaje w silnym zgięciu podeszwowym, spowodowanym skróceniem i silnym napięciem ścięgna Achillesa. Ścięgno Achillesa w odróżnieniu od więzadeł w obrębie stępu, które są rozciągliwe, jest zbudowane z nierozciągliwych, grubych, ściśniętych pęczków kolagenu z nielicznymi komórkami. Oznacza to, że jedynie zabieg przecięcia jest w stanie je „rozciągnąć”. Przecięcie ścięgna Achillesa (tenotomia) koryguje końskie ustawienie pięty.

zabieg, tenotomia, ścięgno Achillesa, tenotomy, mini surgery, Achilles tendon, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, metoda Ponsetiego, skalpel, sala operacyjna
miejsce i kierunek wykonania cięcia

CZY WSZYSTKIE DZIECI POTRZEBUJĄ TENOTOMII?
Nie, nie wszystkie dzieci jej potrzebują. Są to najczęściej przypadki z lekką wadą, która jest bardzo korektywna i nie wymaga założenia dużej ilości gipsów. Z reguły 1 lub 2 wystarczą, by całkowicie skorygować wszelkie komponenty wady, nawet końskie ustawienie pięty. Jednak aż 90-95% dzieci tego zabiegu potrzebuje.

DZIĘKI PRZECIĘCIU ŚCIĘGNA ACHILLESA STOPA UZYSKUJE PEŁNE ZGIĘCIE GRZBIETOWE (10-15°),
PIĘTA WRACA NA PRZEZNACZONE JEJ MIEJSCE (NA DÓŁ),
A STOPA UZYSKUJE NORMALNY WYGLĄD I PEŁNĄ FUNKCJONALNOŚĆ.

KTO JEST OBECNY PODCZAS ZABIEGU?
Jeśli zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, podczas zabiegu na sali obecne są minimalnie dwie osoby: lekarz ortopeda-chirurg oraz asystent. Zdarza się też, że jeden z rodziców jest obecny przy zabiegu. Jeśli zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, wtedy cały zespół lekarzy i pielęgniarek jest obecny na sali zabiegowej i rodzic nie ma tam wstępu.

JAK PRZEBIEGA ZABIEG?
Dziecko podczas zabiegu leży na plecach. Asystent trzyma nogę dziecka zgiętą w kolanie pod kątem 90°. Lekarz, trzymając stopę w maksymalnym zgięciu grzbietowym jakie można uzyskać i używając bardzo cienkiego skalpela (skalpel do operacji zaćmy oka), przecina skórę ok 1,5-2 cm nad kością piętową. Wsuwając skalpel nieco głębiej, przecina ścięgno Achillesa w poprzek w kierunku od środkowej do zewnętrznej strony stopy (ten kierunek nie jest przypadkowy: w ten sposób omijany jest pęczek nerwowo-naczyniowy) . Długość nacięcia na skórze nie jest większa niż 3-5 mm i z reguły nie wymaga zakładania szwów. Opcjonalnie może być założony jeden mały szew lub „strip”, czyli pasek ściągający obrzeża rany. Podczas przecinania ścięgna słychać charakterystyczny trzask, który można porównać do pękania mocno naprężonej gumy. Po wykonanym zabiegu zakłada się niewielki opatrunek w miejscu nacięcia oraz gipsuje się stopę (gips długi) z kolanem zgiętym pod kątem 90° (lub 110-120° jeśli jest to STOPA ATYPOWA I/LUB ZŁOŻONA).

Różnica w gipsowaniu przed tenotomią i po niej jest bardzo istotna.
Bezpośrednio po tenotomii lekarz zakłada ostatni opatrunek gipsowy. Jest on bardzo ważny i musi być założony idealnie. Musi też spełniać określone warunki, czyli być w tzw. hiperkorekcji.

HIPERKOREKCJA

oznacza, że jest zakładany gips długi (od pachwiny do palców stopy), kolano jest zgięte pod kątem 90° (stopy atypowe i złożone: 110-120°). Stopa w opatrunku gipsowym musi być odwiedziona do ok. 60-70° (stopy atypowe i złożone mają inne zakresy) przy jednoczesnym 10-15° zgięciu grzbietowym.
Hiperkorekcja ma na celu lekkie przekorygowanie stopy i umożliwienie gojącemu się ścięgnu maksymalne zregenerowanie się do odpowiedniej długości. Po zdjęciu gipsu stopa (lub stopy) powinna sprawiać wrażenie wręcz przekorygowanej: wygląda na bardzo odwiedzoną na zewnątrz. Jej wygląd z czasem wraca do normy, szczególnie gdy dziecko zaczyna chodzić.

JAK DŁUGO GIPS POZOSTAJE NA NODZE PO TENOTOMII?
Gips pozostaje na nodze standardowo przez trzy tygodnie, jednak dzieci starsze, które wykazują już pewną aktywność motoryczną: zaczynają raczkować, siadać, wstawać, spędzają w gipsie cztery tygodnie. Niektórzy lekarze stosują też zmianę opatrunków po tenotomii, najczęściej dzieląc: 1 tydzień + 2 tygodnie lub 2 tygodnie + 2 tygodnie. Takie działanie jest wskazane tylko wtedy, gdy konieczne jest „podejrzenie” stopy w trakcie wygajania ścięgna i gdy trzeba poprawić jej ułożenie, zmieniając odwiedzenie lub zgięcie grzbietowe.

Gdy noga jest zagipsowana po tenotomii, między przeciętymi końcami ścięgna Achillesa zawiązuje się tkanka, która łączy dwie części. Ścięgno regeneruje we właściwej długości. Z tego też powodu istotne jest zaaplikowanie gipsu w hiperkorekcji i pozostawienie go bez ingerencji.

3. SZYNA DEROTACYJNA

Pomimo pełnej korekcji zniekształcenia końsko-szpotawego, wrodzone predyspozycje, które mogły spowodować tę wadę, mogą pozostać aktywne jeszcze jakiś czas. Istnieje ryzyko nawrotu wady, które zmniejsza się z wiekiem. By mu zapobiec, bezpośrednio po zdjęciu ostatniego gipsu dziecko zaczyna nosić szynę derotacyjną (odwodzącą).

Szyna derotacyjna (odwodząca) to kluczowy element leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego. Stosuje się ją do utrzymania uzyskanej wcześniej opatrunkami gipsowymi korekcji stopy, co oznacza, że stopa, która nie jest w pełni skorygowana, nie nadaje się do zastosowania szyny! Szyna nie leczy, a utrzymuje jedynie stopę w poprawnej pozycji, zapobiegając nawrotowi!

NOSZENIE PRZEZ DZIECKO SZYNY DEROTACYJNEJ JEST NAJWAŻNIEJSZYM ELEMENTEM LECZENIA, KTÓRY ZALEŻY TYLKO I WYŁĄCZNIE OD CIEBIE!

JEŚLI UŻYCIE SZYNY JEST ZGODNE Z ZALECENIAMI I JESTEŚ KONSEKWENTNA/ -NY W JEJ ZAKŁADANIU, ISTNIEJE 95% SKUTECZNOŚCI LECZENIA!

REZYGNUJĄC Z JEJ UŻYWANIA, PRZYCZYNIASZ SIĘ DO NAWROTU CHOROBY I PONOWNEGO LECZENIA, KTÓRE MOŻE ROZCIĄGNĄĆ SIĘ ZNACZĄCO W CZASIE I PRZYNIEŚĆ ROZWIĄZANIA, KTÓRE SĄ OSTATECZNOŚCIĄ I NIE MUSIAŁYBY BYĆ ZASTOSOWANE.

BUDOWA SZYNY

  • buty o prostej formie (buty nie są profilowane wewnątrz: prawy but pasuje na lewą stopę, lewy na prawą) z otwartymi palcami, wysokim zapiętkiem. Buty mogą być sznurowane (wzmocnione paskiem skórzanym lub syntetycznym, który utrzymuje stopę w dobrym położeniu w bucie: buty Markella lub podobne) lub mogą mieć 3 paski (buty Mitchella). Buty są zamocowane do poprzeczki za pomocą śrub (szyna Denis Browne) lub systemu „click” (szyna Mitchella i szyna Dobbsa).
  • poprzeczka łącząca dwa buty ze sobą, która jest wygięta na środku w kierunku od dziecka lub jej końce są wygięte do góry. Zarówno w jednym jak i drugim wypadku wygięcie wynosi 10-15°· Jest to jedna z bardzo istotnych cech dobrze wykonanej szyny: takie 15-stopniowe wygięcie powoduje permanentne utrzymanie rozciągania ścięgna Achillesa. Na końcach szyny znajduje się też ruchoma (obrotowa) część służąca do ustawiania stopnia derotacji (odwiedzenia) stóp (0-70°).
szyna derotacyjna, szyna odwodząca, szyna Mitchella, szyna Ponseti, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, metoda Ponsetiego, Mitchell brace, Ponseti brace, clubfoot, clubfeet, Ponseti method
szyna derotacyjna Mitchella (Ponseti)

LATA I GODZINY

 

Kiedy Dr Ponseti pisał swoją książkę i gdy metoda Ponsetiego po wielu latach ukrycia zaczęła zataczać coraz to szersze kręgi, obejmując sobą wiele dziecięcych stóp i czyniąc je sprawnymi, było określone, że szynę derotacyjną powinno się używać od 2 do 4 lat. W ostatnich czasach wiedza o stopie końsko-szpotawej oraz metodzie Ponsetiego niezwykle się rozwinęła – powstaje coraz więcej ciekawych badań i publikacji. Dziś tendencja do stosowania szyny jest tzw. „up” czyli „im dłużej, tym lepiej”. Lekarze na całym świecie, leczący metodą Ponsetiego są zdania, że im szyna jest stosowana dłużej (jeśli chodzi o lata), tym mniejsze jest ryzyko nawrotu. Jednocześnie podkreślają, że jeśli szyna jest dobrze dopasowana, to nie jest ona żadnym problemem w rozwoju dziecka.

Wiedza idzie do przodu, jednak niektóre rzeczy pozostają niezmienne, co gwarantuje sukces w leczeniu i redukcję inwazyjnych i niepotrzebnych operacji. Niektórzy lekarze pracują nad standaryzacją czasu stosowania szyny w odniesieniu do poszczególnych typów stóp, by móc określić jak długo szyna powinna być stosowana w poszczególnych przypadkach.

LATA

Szyna stosowana jest do co najmniej 4 roku życia.
W niektórych przypadkach (stopy atypowe/ złożone) nawet do 5 roku życia i dłużej.

GODZINY

Przez pierwsze trzy miesiące po zdjęciu ostatniego gipsu (po tenotomii – o ile była wykonana) szynę stosuje się przez 23 godziny na dobę.
Potem czas jej użycia się powolnie redukuje.

ŚWIADOMOŚĆ

By szyna mogła spełniać swoją prawdziwą funkcję, kluczowa jest jej budowa, potem poprawne ustawienie jej parametrów. Przede wszystkim jednak istotna jest świadomość zarówno lekarza jak i rodzica w jakim celu jest stosowana szyna derotacyjna.

PROSTA, A NIE PROSTACKA

Metoda Ponsetiego w swoich podstawowych założeniach jest prosta. I to właśnie jej prostota pozwala na właściwe jej zastosowanie. Pomimo tego, że medycyna idzie do przodu, co jest pożądane, to czasem koniecznym jest zatrzymanie się i powrót do źródeł bez wprowadzania modyfikacji, których wynikiem jest niepoprawne leczenie.
Ponieważ sama w sobie metoda jest prosta, w pułapkę traktowania jej po macoszemu wpada bardzo wielu lekarzy, uważając, że potrafią ją przeprowadzić poprawnie, że „przecież to nie jest trudne”. Jednak ilość dzieci leczonych źle jest bardzo wysoka na całym świecie. Dlaczego? Wiele niepotrzebnych kombinacji jakie są stosowane w tej metodzie sprawia, że metoda w oczach wielu specjalistów staje się prostacka i banalna, co przekłada się na marne efekty leczenia, niekiedy wręcz odwrotne od zamierzonych. Wielu lekarzy twierdzi, że stosuje metodę Ponsetiego, podczas gdy jest to autorska metoda danego lekarza lub metoda, która stosowana była przed metodą Ponsetiego – podobna nieco w pierwszym etapie leczenia. O poprawności stosowania metody Ponsetiego decydują bardzo subtelne różnice i niuanse, które mają wpływ na całość leczenia dziecka. Wzięcie ich pod uwagę podczas leczenia pokazuje, że choć metoda Ponsetiego wydaje się prosta, w rzeczywistości taką nie jest.

(…) przestrzeganie opublikowanej techniki i protokołu Ponsetiego w najdrobniejszych szczegółach ogromnie zwiększa szansę na osiągnięcie znakomitych wyników publikowanych przez wiele innych grup.

Dr Jose A. Morcuende

METODA PONSETIEGO JEST TZW. „ZŁOTYM STANDARDEM” LECZENIA WRODZONEJ STOPY KOŃSKO-SZPOTAWEJ.

AMERYKAŃSKA AKADEMIA PEDIATRII ORAZ ŚWIATOWA ORGANIZACJA ZDROWIA ZATWIERDZIŁY TĘ METODĘ JAKO NAJLEPSZĄ DO LECZENIA TEJ WADY.

ŹRÓDŁA

WIEDZA:
1. Ponseti IV..: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
2. Ponseti I.V., Smoley E.N.: „The Classic: Congenital Club Foot: The Results of Treatment.”
3. Ponseti I.V.: „To Parents of Children Born with Clubfeet.”
4. Ponseti I.V., Campos J.: „The Classic: Observations on Pathogenesis and Treatment of Congenital Clubfoot.”
5. Radler C.: „The Ponseti method for the treatment of congenital club foot: review of the current literature and treatment recommendations.”
6. Ullah S., Noor-ul Ferdous K. i inni: „Management of Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) by Ponseti Casting Technique in Neonates: Our Experience.”
7. Morcuende J.A., Dolan L.A. i inni: „Radical Reduction in the Rate of Extensive Corrective Surgery for Clubfoot Using the Ponseti Method.”
8. Colburn M.: „Evaluation of the treatment of idiopathic clubfoot by using the Ponseti method”
9. Herzenberg J.E., Radler C. i inni: „Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot.”
10. Jowett C.R., Morcuende J.A. i inni: „Management of congenital talipes equinovarus using the Ponseti method: a systematic review.”
11. Jerome T.J.: „Aberrant Tendo-Achilles Tendon in Club Foot: A case report.”
12. Scher D.M., Feldman D.S. i inni: „Predicting the need for tenotomy in the Ponseti method for correction of clubfeet.”
13. Barker S.L., Lavy C.B.D.: „Correlation of clinical and ultrasonographic findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot.”
14. MacNeille R., Hennrikus W. i inni: „A mini-open technique for Achilles tenotomy in infants with clubfoot.”
15. Bor N., Herzenberg J.E. i inni: „Sedation protocols for Ponseti clubfoot Achilles tenotomy”
16. Dar R.A., Bhat M.S. i inni: „Percutaneous Tendo Achilles Tenotomy in the management of Equinus Deformity in conservatively treated CTEV.”
17. Lebel E., Karasik M. i inni: „Achilles tenotomy as an office procedure: safety and efficacy as part of the Ponseti serial casting protocol for clubfoot.”
18. Parada S.A., Baird G.O. i inni: „Safety of percutaneous tendoachilles tenotomy performed under general anesthesia on infants with idiopathic clubfoot.”
19. Alves C.: „Ponseti Method: Does Age at the Beginning of Treatment Make a Difference?”
20. Liu Y.B.: „Timing for Ponseti clubfoot management: does the age matter? 90 children (131 feet) with a mean follow-up of 5 years.”
21. „Report of the 1st European consensus meeting on Ponseti clubfoot treatment.”
22. Ullah M.S. i inni: Management of Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) by Ponseti Casting Technique in Neonates: Our Experience.”
23. Morcuende J.A., Terrazas-Lafargue G.: „Effect of Cast Removal Timing in the Coreection of Idipoathic Clubfoot by the Ponseti Method”
24. Laurent R.: „Interet de la kinesitherapie complementaire au sein de la methode de Ponseti dans le traitement du pied bot varus equin congenital.”
25. Wilcox C.: „A Healing Touch.”

ZDJĘCIA I GRAFIKI:
1. Grafiki redresowanej stopy: © 2009-2018 Visual Science Media All rights reserved.
2. Gipsowanie
3. Higiena palców po gipsowaniu
4. Zdejmowanie gipsu
5. Jaki kształt mają poprawne gipsy?
6. Tenotomia
7. Anatomiczny model ścięgna Achillesa z pokazanym miejscem tenotomii
8. Tenotomia: zrzut ekranu: „The Ponseti Method for the Treatment of Clubfoot in Distal Arthrogryposis”
10. Stopa po tenotomii
11. Stopa po tenotomii
12. Szyna Mitchella (Ponseti)
12. Pozostałe zdjęcia: własne oraz ludzi dobrej woli.
13. Film: Przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa / Wykonujący zabieg: Dr İltifat Huseynov