Leczenie stóp atypowych i złożonych

Rodzice dzieci urodzonych ze stopą końsko-szpotawą mogą być pewni, że ich dziecko, gdy leczone jest przez ekspertów, będzie miało normalnie wyglądające stopy z ich normalnymi funkcjami i przeznaczeniem. Dobrze leczone stopy końsko-szpotawe nie są okaleczone i są w pełni kompatybilne z normalnym, aktywnym trybem życia.

Dr Ignacy V. Ponseti

NIESTANDARDOWE

Leczenie metodą Ponsetiego jest bardzo skuteczne i sprawia, że stopy mają pełną funkcjonalność i normalny wygląd. Ta wysoka skuteczność i łatwość w leczeniu dotyczy bardzo wielu stóp. Jednak czasem zdarzają się przypadki, których stopy nie poddają się tak łatwo standardowemu sposobowi leczenia tą metodą. Do takich mogą należeć stopy atypowe i złożone.

Poprawność leczenia stóp atypowych zależy od dużej wiedzy i doświadczenia lekarza, który będzie miał z nimi styczność. Dlatego ważne jest, by wybrać go bardzo świadomie. Podobnie w przypadku leczenia stóp złożonych – doświadczenie lekarza gra tu pierwsze skrzypce i nie może być to ktoś przypadkowy, gdyż leczenie wymaga nieco modyfikacji wniesionych do standardowej metody Ponsetiego. Bez obaw jednak! Modyfikacje te są bezpieczne i skutecznie korygują deformację bez potrzeby obszernej korekcji operacyjnej lub radykalnie zmniejsza konieczność zabiegu korekcyjnego.

Już w 1994 r.  Dr Vincent J. Turco odradzał jakiekolwiek działanie chirurgiczne na tych stopach, tłumacząc, że staje się ona jeszcze bardziej groteskowa. Również to on pierwszy zaklasyfikował je jako „nietypowa stopa końsko-szpotawa”.
Dr Ignacy Ponseti wraz ze współpracownikami w 2006 roku poinformowali o zmianach w standardowym protokole leczenia, by móc leczyć i ten typ stóp. Lecznie stóp atypowych i złożonych metodą Ponsetiego wiąże się nie tylko z modyfikacjami związanymi z redresjami czy zakładaniem gipsu, ale też wiąże się z zastosowaniem innego typu szyny derotacyjnej (sugerowana szyna Mitchella) oraz z innym niż „standardowe” jej ustawieniem. To wszystko jest ważne i ma wpływ na zdrowie tych stóp w przyszłości.

PRZYPOMNIENIE

Stopa atypowa jest deformacją, której charakterystyczne anomalie powstają w okresie płodowym i objawiają się tuż po urodzeniu, przed jakimkolwiek leczeniem. Jest to idiopatyczny rodzaj zniekształcenia.
Stopa złożona jest deformacją powstałą w wyniku złego leczenia jej na etapie opatrunków gipsowych – one zakładane są niepoprawnie.
Oba typy stóp łączy charakterystyczna głęboka bruzda przebiegająca w poprzek stopy, głęboka bruzda nad piętą oraz pierwszy palec, który jest w tzw. hiperprzeproście w mniejszym lub większym stopniu. Wygląd stóp i ich cechy osobnicze zostały przedstawione w artykule o STOPIE ATYPOWEJ I ZŁOŻONEJ.

MAŁE DUŻE MODYFIKACJE

W zmodyfikowanym protokole leczenia metodą Ponsetiego zmienia się sposób wykonywanych manipulacji przed założeniem gipsu, a sam proces zakładania gipsu też różni się od klasycznego podejścia. Po tenotomii, która jest konieczna, opatrunki gipsowe mogą być zmieniane częściej niż standardowo. Zmianom ulega również protokół stosowania szyny odwodzącej oraz jej ustawienie i typ.

Korekcja wymaga precyzyjnego znalezienia stawu skokowo-piętowego oraz jasnej identyfikacji głowy kości skokowej. Ona jest trudna do zidentyfikowania, ponieważ jest bardzo mała: ma 5-7 mm, co w stosunku do dużego kciuka lekarza jest znaczną dysproporcją. Jest ona też trudna do zlokalizowania, ponieważ jest mniej widoczna i wysunięta niż przednia guzowatość kości piętowej, która znajduje się 1 mm poniżej głowy kości skokowej. Jeśli lekarz źle zidentyfikuje głowę kości skokowej i zbyt dużą powierzchnią kciuka zacznie wywierać nacisk na to miejsce, zablokuje kość piętową, która powinna mieć możliwość nieskrępowanego ruchu.

stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, stopa złożona, complex clubfoot, krzywa stopa, metoda Ponsetiego, Ponseti method, redression
stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, stopa złożona, complex clubfoot, krzywa stopa, metoda Ponsetiego, Ponseti method, redression

REDRESJE

Aby upewnić się co do pozycji głowy kości skokowej podczas rozciągania i przy nanoszeniu opatrunku gipsowego na stopę, palec wskazujący powinien spoczywać na tylnej stronie kostki bocznej, podczas gdy kciuk tej samej ręki wywiera przeciwciśnienie na boczną stronę głowy kości skokowej, a nie na bardzo wystającą przednią guzowatość kości piętowej.

Gdy lekarz osiągnie już 30° odwiedzenia (nie więcej!), powinien zmienić sposób redresji, korygując bardzo silne zgięcie podeszwowe kości śródstopia i  jednocześnie końskie ustawienie pięty. Oba palce wskazujące umieści po obu stronach głowy kości skokowej, a kciuki na podeszwie stopy (dokładnie na głowach 1-szej i 5-tej kości śródstopia) i będzie „podnosić” wszystkie kości śródstopia do neutralnego poziomu, jednocześnie umożliwiając zakleszczonej kości piętowej wydostanie się spod kości skokowej. Redresja polega na rozciąganięciu mocno ściśniętego rozcięgna podeszwowego oraz ścięgien w podeszwie stopy i od strony przyśrodkowej. Dopiero po wyprowadzeniu wszystkich kości śródstopia możliwe jest ich odwiedzenie.
Wyrównanie kości śródstopia (wszystkich) do poziomu neutralnego jest bardzo ważne – dopiero po wykonaniu tej procedury jest możliwe odwiedzenie stopy bez tworzenia dodatkowych deformacji.

WAŻNE
Dodatkowe próby korekcji szpotawego tyłostopia (pięty) przez odwiedzenie stopy pcha śródstopie i palce w dodatkowe zgięcie podeszwowe i odwiedzenie i powstaje groteskowa deformacja. Zewnętrzna krawędź stopy nabywa poprzecznej kresy, która nadaje jej wygląd jak by była przełamana i podzielona.
Nie wolno odwodzić stopy na więcej niż 40° ( wystarczy około 30°). Jeżeli lekarz odwiedzie ją więcej, istnieje duże ryzyko nasilenia deformacji w zakresie zgięcia podeszwowego kości śródstopia i palców oraz hiperodwiedzenia kości śródstopia w stawie Lisfranca.

stopa konsko-szpotawa, stopa końsko-szpotawa, stopy konsko-szpotawe, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, stopa złożona, complex clubfoot, krzywa stopa, metoda Ponsetiego, Ponseti method, złe gipsowanie, opuchlizna
opuchnięta noga i stopa po złym gipsowaniu (stopa złożona)

GIPSY

Stopa złożona powstaje przez niepoprawne gipsowanie – gipsy są źle wymodelowane, często się zsuwają, stopa i noga puchnie, jest posiniaczona. Zakładanie gipsu na taką właśnie stopę powoduje kolejne deformacje i utrwala je. W pierwszej kolejności należy spadający (zsuwający się gips) zdjąć. W drugiej – zmienić lekarza. Zanim zacznie się ponowne gipsowanie, konieczne jest odczekanie aż z nogi i stopy zejdzie cała opuchlizna, ponieważ zakładanie gipsu mija się z celem. Niekiedy przerwa w gipsowaniu może być długa.

Stosuje się gips pełny, czyli od palców do pachwiny tak, jak w standardowym protokole leczenia metodą Ponsetiego !!!
By gips nie ześlizgnął się z krępej stopy, noga podczas gipsowania powinna być zgięta w kolanie pod kątem 110° (a nie pod kątem 90°). Gips powinien być cieńszy pod kolanem oraz na przodzie kostki, a grubszy na przodzie kolana i na udzie.
Gips musi być naprawdę dobrze wymodelowany, by nie miał możliwości ześlizgnięcia się. Szczególnie w okolicy pięty i kostki. Palce powinny być dobrze widoczne wszystkie oraz nieco bardziej odkryte od góry. 6-8 opatrunków gipsowych powinno być wystarczających do skorygowania zniekształcenia (wyjątkiem bywają niektóre trudniejsze przypadki, np. stopa końsko-szpotawa u dzieci z artrogrypozą).

TENOTOMIA

Przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa jest konieczna praktycznie w większości przypadków. Jest ona wykonywana, gdy lekarz uzyska lekkie odwiedzenie stopy (do około 30°) oraz korekcję nadmiernego zgięcia podeszwowego kości śródstopia przy utrzymującej się końskości (końskie ustawienie jest nieskorygowane). Wcześniejsza tenotomia może być potrzebna jeśli gips zsuwa się zbyt często.

Ścięgno przecinane jest 1,5 cm nad kresą występującą nad piętą. Ta odległość zapobiega uszkodzeniu tylnej guzowatości kości piętowej, która ustawia się bardzo wysoko. Do osiągnięcia korekcji wymagane jest przynajmniej 10° zgięcie grzbietowe. Niestety nie zawsze udaje się to osiągnąć. Czasem możliwe do uzyskania jest tylko 5° zgięcia grzbietowego i jeśli tak jest to gipsy po tenotomii zmieniane mogą być co tydzień (do 4 gipsów) aż do uzyskania (przynajmniej) 10° zgięcia grzbietowego i (najwięcej) 40° odwiedzenia.

tenotomia, ścięgno Achillesa, mini-zabieg, przezskórna, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, clubfoot, clubfeet, tenotomy, Achilles tendon tenotomy, mini-surgery,, metoda Ponsetiego, Ponseti method
szyna derotacyjna, szyna Mitchella, szyna Ponseti, stopa końsko-szpotawa, stopy końsko-szpotawe, leczenie, metoda Ponsetiego, Mitchell brace, Ponseti brace, clubfoot, clubfeet, Ponseti method
szyna Mitchella (Ponseti)

SZYNA

Buty muszą być dokładnie wykonane i dopasowane, aby zapobiec wysuwaniu się stóp, a  SZYNA DEROTACYJNA odpowiednio ustawiona. Taki komfort daje użycie SZYNY MITCHELLA. Standardowa szyna Denis Browne z sznurowanymi butami nie jest wystarczająca dla tego typu stopy: stopa bardzo często się wysuwa, tracąc korekcję. Trudno też kontrolować położenie pięty w bucie, co jest kluczowe.

Początkowe ustawienie szyny powinno wynosić 30°- 40° odwiedzenia (stopa zdrowa: 30°- 40°). Później, gdy stopa przyjmuje kształt zbliżony do prawidłowego, odwiedzenie może sięgać 50° i powinno być zwiększane stopniowo co kilka tygodni, by ostatecznie osiągnąć 60°.

ZAMIANA

Bardzo często zdarza się, że typową, regularną stopę końsko-szpotawą, złym gipsowaniem, zamienia się w stopę złożoną. Często też wtedy wielu rodziców słyszy, że: „to stopa jest trudna, niekorektywna”  i że będzie wymagała operacji na pewno, a najlepiej to od razu ją operować. Nie tędy droga!
Wielu lekarzy też nie ma świadomości, że takie stopy tworzy i twierdzą oni, że „przecież jest ok!” i nie ma się czym przejmować. Nierzadko lekceważą ten typ deformacji.

Zamiana zwykłej stopy końsko-szpotawej w stopę złożoną nie jest „winą” stopy, a złej techniki gipsowania tylko i wyłącznie!

Niestety, dalsze jej leczenie przebiega inaczej niż standardowa metoda Ponsetiego i wiąże się z wieloma utrudnieniami w przyszłości.

Ryzyko ponownej tenotomii znacząco wzrasta dla tego typu stóp. Podobnie jak potencjalna konieczność chirurgicznych ingerencji, która wynosi od 3 do 5%. Jednak nawet te chirurgiczne ingerencje nie powinny być rozległe i inwazyjne.

68 %

RYZYKO NAWROTU

WYSOKIE RYZYKO

Mimo tak dużego ryzyka nawrotu, dla dzieci w przedziale wiekowym 4-10 lat leczenie metodą Ponsetiego w początkowym etapie daje bardzo dobre rezultaty, znacząco zmniejszając konieczność inwazyjnych operacji. Czasem, gdy występuje nawrót, ponowne zastosowanie poprawnego gipsowania czy prosta operacja przeniesienia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego (ATTT) daje dobre efekty w stosunku do operacji inwazyjnych, jakimi są wszelkie uwolnienia, w tym uwolnienie tylno-przyśrodkowe, o których Dr Vincent J. Turco powiedział, że tworzą one dodatkową trudność, jaką jest nadmierne przekorygowanie stopy objawiające się głęboką bruzdą umiejscowioną na zewnętrznej krawędzi stopy. Im wcześniej taka operacja jest wykonywana, tym deformacja się pogłębia – nadkorekcja jest większa.
Generalnie nie ma żadnej konieczności stosowania zabiegów operacyjnych, ponieważ zastosowanie zmodyfikowanej metody Ponsetiego daje bardzo dobre efekty, nawet w przypadku wystąpienia nawrotu.

ŹRÓDŁA

WIEDZA:
1. Ponseti I.V. i inni: „Treatment of the Complex Idiopathic Clubfoot.”
2. Gupta A.,  Hakak A. i inni: „Atypical clubfoot: Early Identification and treatment by modification of standard Ponseti technique.”
3. Turco V.J.: „Recognition and Management of the Atypical Idiopathic Clubfoot”, Springer-Verlag New York, Inc. 1994
4. Radler C., Herzenberg J.E.  i inni: „Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot.”
5. Ponseti I.V., Morcuende J.A.  i inni: „Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.”

ZDJĘCIA:
1. Redresje: Ponseti I.V. i inni: „Treatment of the Complex Idiopathic Clubfoot.”
2. Tenotomia
3.
Zdjęcia gipsów, szyny: własne

WESPRZYJ NAS!