Gips w metodzie Ponsetiego pełni istotną rolę. To dzięki niemu lekarz koryguje stopę/ stopy dziecka. I nie jest to „jakiś” gips i „jakoś” zakładany, a konkretny gips, zakładany w określony sposób, przez konkretne osoby.

Jeśli mowa o gipsowaniu w metodzie Ponsetiego to trzeba od razu uświadomić sobie, że to nie jest „jakiś” gips, który można założyć „jakoś” przez „kogoś”, kto akurat ma chwilę wolnego w ambulatorium czy na oddziale. Nie zakłada go człowiek „z przypadku”. Myśląc w taki sposób, sprawiamy, że rezultaty leczenia są żadne lub groteskowe, kończące się fiaskiem. Powstają karykatury zamiast stóp. Czy o to chodzi? Szumne „Primum non nocere” przestaje działać.

Dziś chcemy zwrócić uwagę na niepoprawne gipsy, które częstokroć obserwujemy jako gipsy zakładane „zgodnie z metodą Ponsetiego” przez specjalistów. Prawda jest jednak taka, że żaden z nich nie jest poprawny i zgodny z tą metodą leczenia.

POSTĘP

Każdy gips przynosi zmianę ułożenia stopy. Oznacza to, że każdy kolejny gips ustawia stopę w innej pozycji, przybliżając ją do jej naturalnego, „zdrowego” kształtu. Można to łatwo zaobserwować, patrząc np. na poniższe zdjęcie, które pokazuje w jakich pozycjach powinien być założony każdy kolejny gips. Jeśli tak nie jest – to leczenie jest błędne.

Za każdym razem nowy gips „ustawia” stopę na zewnątrz – rotacja zewnętrzna stóp powinna zmienić się o około 10-15°. Ostatni gips (przed przezskórną tenotomią ścięgna Achillesa) powinien być ustawiony w około 70° rotacji zewnętrznej (stopa atypowa i złożona mają inne normy).

KTO?

Gipsy zakładane są tylko przez wykwalifikowanego i dobrze znającego metodę Ponsetiego lekarza ortopedę i jego asystenta (technik przeszkolony w zakresie poprawnego gipsowania w tej właśnie metodzie). Nikt inny nie powinien tego robić! W tym etapie czynny udział bierze również rodzic, przytrzymując dziecko tak, aby się nie ruszało zbytnio, ale przede wszystkim odwracając jego uwagę od tego co się dzieje, uspokajając je i zapewniając mu poczucie bezpieczeństwa.

MATERIAŁ

Przede wszystkim gips stosowany w metodzie Ponsetiego to standardowy, biały gips (nie zaś syntetyczny) na bazie siarczanu wapnia, czyli gips jaki być może zdarzyło Ci się spotkać w życiu. Jednak jest tutaj mały „haczyk”. Gips ten jest szybkowiążący, tzw. plaster of Paris, czyli rodzaj gipsu stosowany w… modelarstwie lub sztukaterii.
Dlaczego akurat tradycyjny gips jest najlepszym materiałem?

• tradycyjny gips bardzo dobrze się modeluje i kształtuje, a to jest KLUCZOWE! – zatem WYGLĄD GIPSU MA ZNACZENIE
• jest tani
• jest powszechny i znany od wielu lat

Ponieważ modelowanie gipsu w metodzie Ponsetiego jest kluczowe i musi być precyzyjne, tradycyjny gips wspaniale się do tego nadaje, dając duże możliwości formowania. Jest to materiał bardzo plastyczny. W czasie gipsowania używa się tzw. opasek gipsowych szybkowiążących. Opaska gipsowa to nic innego jak gips naniesiony na gazę (taśma) i nawinięty na szpulkę (rolka).

METODA DETALI

Metoda Ponsetiego to „metoda detali”, ponieważ to one sprawiają, że możemy mówić o postępie w leczeniu wrodzonej stopy końsko-szpotawej. Przysłowie „diabeł tkwi w szczegółach” świetnie się tu sprawdza i ma duże zastosowanie. Nieznajomość tych „detali” i traktowanie metody Ponsetiego „po macoszemu” lub nie znając jej wcale, myląc ją z innymi metodami albo… modyfikując, powoduje szereg komplikacji w leczeniu, brak postępu i realnie odsuwa się dziecko od sprawności.

W metodzie tej zastosowanie ma tzw. gips modelowany, który swoje źródła ma w technice prof. Lorenzo Böhlera – wiedeńskiego traumatologa. Metoda gipsowania Böhlera polegała na możliwie anatomicznym zestawieniu złamanych kości czy stawów i unieruchomieniu w tak założonym opatrunku gipsowym, że pozwalał na wczesne unieruchomienie chorego, a potem na szybki jego powrót do sprawności bez większych zabiegów, rehabilitacji oraz długiej rekonwalescencji. Wymagało to precyzyjnego modelowania gipsu w newralgicznych miejscach. Technikę tę w swej metodzie leczenia stopy końsko-szpotawej zasymilował Dr Ignacy Ponseti.

WYGLĄD MA ZNACZENIE

Poczyniliśmy jakiś czas temu niewielki artykuł o tym, że WYGLĄD GIPSU MA ZNACZENIE i to niebagatelne! Zajrzyj do tego artykułu. Niewątpliwie zobaczysz pewne znaczące różnice w stosunku do przykładów, które umieścimy tutaj. Dziś chcemy pokazać Ci niepoprawne gipsy, które zakładane są przez lekarzy, techników czy postronne osoby. Wśród tych przykładów są także gipsy oraz „twory” założone przez znane i polecane nieświadomie ośrodki, leczące wrodzoną stopę końsko-szpotawą w naszym kraju.

---

LONGETA

Longeta to inaczej półgips czasem zwany także szyną gipsową. Najczęściej ma formę rynienki (w przekroju ma kształt litery U), którą stosuje się do częściowego i tymczasowego ograniczenia ruchu kończyny, jej usztywnienia w czasie obrzęku, otwartego złamania, gdy założenie pełnego gipsu jest niemożliwe.

Dlaczego longeta u dzieci ze stopą końsko-szpotawą się nie sprawdzi? Ponieważ nie koryguje niczego. Jest nieużyteczna. Nie ma „mocy” utrzymującej wcześniej wykonaną redresję. A trzeba w tym miejscu wspomnieć, że gips modelowany jest w określony sposób, w określonych miejscach: okolice stawu skokowego, głowa kości skokowej, pięta, palce, kolano, udo. Dobrze o tym pisze sam twórca metody:

KRÓTKIE GIPSY

Termin gips krótki stosujemy wtedy, gdy opatrunek obejmuje stopę i staw skokowy, a czasem także podudzie (łydkę), kończąc się poniżej kolana.

Dlaczego gips krótki nie jest zalecany u dzieci ze stopą końsko-szpotawą?
Zgodnie z anatomią funkcjonalną i biomechaniką stopy, nie da się odwiedzić stopy — a dokładniej odrotować kości piętowej spod kości skokowej — używając wyłącznie krótkiego gipsu. Nie jest to możliwe, jeśli mechanizm ten nie zostanie ustabilizowany poprzez zgięcie kolana i utrzymanie go w tej pozycji.

Ponieważ kość piętowa jest zablokowana pod kością skokową, można ją uwolnić tylko wtedy, gdy stopa jest odwodzona w supinacji. Gdy kolano nie jest unieruchomione w gipsie pod kątem 90° (lub 110–120° w stopie atypowej i/lub złożonej), cały kompleks podskokowy rotuje do wewnątrz, podążając za piszczelą, która obraca się do wewnątrz (internal tibial torsion). Dlatego właśnie musi być stosowany GIPS DŁUGI.

RURA NA NODZE

Gips powinien odzwierciedlać naturalny kształt nogi i stopy. Stosując tradycyjny gips (gips paryski) w odpowiednich ilościach i proporcjach, uzyskanie właściwych konturów nie jest trudne — wymaga jednak dużej znajomości wady, doskonałej techniki gipsowania z wysoką precyzją oraz… manualnych umiejętności.

Bardzo często spotykamy gipsy, które żartobliwie nazywamy „rurami” lub „tubami”. Wyglądają tak, jakby ktoś nałożył dziecku na nogę prosty cylinder i po prostu zgiął go w kolanie. Nie przypominają kształtu nogi, łydki ani stopy. Palce w nim są schowane w warstwach wyściółki. Nie wiadomo też, co tak naprawdę dzieje się pod takim rurowatym gipsem. W większości przypadków jest on dodatkowo za luźny i zsuwa się z nogi.

W takim gipsie o kształcie rury może dojść do powstania wielu dodatkowych deformacji — w tym STOPY ZŁOŻONEJ

ZSUWAJĄCY SIĘ GIPS TRZEBA ZDJĄĆ NATYCHMIAST!
PODOBNIE JAK ZA CIASNY GIPS TRZEBA ZDJĄĆ NATYCHMIAST!
WSZYSTKO TO PO TO, BY UNIKNĄĆ DALSZYCH KOMPLIKACJI.

ROGI?

Widzimy także gipsy, które przypominają rogi bawoła: niekształtne, niewymodelowane, toporne, wygięte, gdzie po ich zdjęciu można spodziewać się nie tylko stopy złożonej, ale także wygiętej kości piszczelowej w różnych kierunkach (do przodu, do boku).

Taka wygięta kość piszczelowa bardzo utrudnia wykonywanie korekcji stopy przez kolejnego lekarza, który – oczywiście – powinien być doświadczony w kwestii właśnie takich „nieoczywistych” przypadków. W takim gipsie często obswerwujemy także nadmierne ustawienie kości piętowej w końskości, czasem tak bardzo, że kość piętowa dotyka kostki bocznej i jest za nią zakleszczona. Prowadzi to do szerego powikłań i stanowi pewne extremum poprawiania takiej deformacji.

CIENKI? GRUBY? MASYWNY!

Opatrunek gipsowy nie może być zbyt cienki — wtedy traci kształt, pęka, przesuwa się, rusza i cała uzyskana korekcja właściwie przepada. Nie może być też zbyt gruby, bo jego ciężar powoduje dodatkowe problemy. Założenie gipsu na nóżkę małego dziecka wymaga ogromnej wrażliwości, doświadczenia i ciągłej oceny, aby nie zaszkodzić nadmiernym obciążeniem ani niewystarczającym podparciem.

Dobrze wymodelowana pięta, połączona z ugiętym kolanem, pomaga utrzymać gips stabilnie na miejscu. Ułatwia także obniżenie i ustabilizowanie wysoko ustawionego kości piętowej. Ponieważ każdy kolejny gips zmienia pozycję stopy, stopniowo zbliżając ją do położenia charakterystycznego dla stopy zdrowej, kość piętowa powinna — przed tenotomią — znajdować się w pozycji neutralnej lub w lekkim koślawości oraz w 0° zgięcia grzbietowego albo −5° zgięcia podeszwowego.

Przyjrzyjmy się teraz dokładniej poszczególnym częściom opatrunków gipsowych, aby wyraźnie dostrzec te różnice.

UDO

Gips musi sięgać od palców aż do pachwiny — nie może kończyć się w połowie uda ani tuż nad kolanem. Zbyt krótki opatrunek nie utrzymuje kolana w stabilnym zgięciu i pozwala na nadmierny ruch. Istotnie zwiększa też ryzyko zsuwania się gipsu, co jest niebezpieczne i wymaga natychmiastowego zdjęcia opatrunku. Zsuwający się gips może doprowadzić do powstania ZŁOŻONEJ deformacji stopy końsko-szpotawej.

KOLANO

Gips stosowany w metodzie Ponsetiego to gips długi, czyli od palców do pachwiny, z kolanem zgiętym pod kątem 90° (dla stopy atypowej i/lub złożonej: 110-120°). Jest to ważne z tego względu, o którym pisaliśmy wyżej. Jeśli w kolanie nie ma 90° (dla stopy atypowej i/lub złożonej: 110-120°), ryzyko częściowej korekcji stopy jest wysokie. Oznacza to, że wszystkie komponenty wady nie będą w pełni skorygowane i w pewnym momencie się „zemszczą” NAWROTEM szybciej. Stopa nie będzie w pełni funkcjonalna.

KSZTAŁT STOPY

Choć może się to wydawać niemożliwe do uzyskania, ale stopa w gipsie powinna mieć zasadniczo kształt stopy z zaznaczoną piętą. Patrząc na podeszwę gipsu (która powinna być prosta i płaska), stopa jest węższa w pięcie i szersza w palcach. W części stopowej gipsu nie może być dużo luzu w stawie skokowym (grozi brakiem korekcji!) ale także w palcach nie jest to wskazane. Aczkolwiek ciasny w palcach gips także nie jest wskazany. O tym w dalszej części artykułu.

PIĘTA

Podczas manipulacji (redresji) wykonywanej przed założeniem gipsu lekarz nie może dotykać pięty, aby jej nie blokować. Pięta musi móc poruszać się swobodnie pod kością skokową, ponieważ celem leczenia jest uwolnienie kości skokowej i przywrócenie prawidłowych relacji anatomicznych w obrębie stopy.

Natomiast w momencie zakładania gipsu pięta musi mieć prawidłowy, anatomiczny kształt. Nie może być spłaszczona, ściśnięta, wypchnięta ku górze ani zdeformowana. Prawidłowe wymodelowanie pięty jest kluczowe, ponieważ to właśnie pięta „utrzymuje” gips na nodze i zapobiega jego zsuwaniu się.

PALCE

Palce w gipsie powinny być widoczne wszystkie: jeden obok drugiego, ułożone na równi (w jednej linii i płaszczyźnie), niepodkulone, niezmiażdżone, nie nachodzące na siebie, niewygięte. Ważne jest także, aby pod palcami była platforma z gipsu. Dlaczego podstawa pod palce jest ważna? Ponieważ dzięki niej rozciągane są podeszwowe zginacze w stopie, czyli te tkanki miękkie, które są problematyczne w tej wadzie. Dziecko ich nieświadomie nie uruchamia, próbując palcami łapać krawędź gipsu. Dzięki ułożeniu palców w gipsie można określić w łatwy sposób ułożenie całej stopy. Niedozowolone jest pronowanie przodostopia! – prowadzi to do pogłębienie wydrążenia stopy (cavus), które powinno być w rzeczywistości skorygowane i to na samym początku, czyli pierwszym gipsem.

Palce powinny być także odkryte od góry, by dziecko mogło wykonać lekki ruch palcem dużym w górę. Ma to też dobry wpływ na płytkę paznokcia, która nie ulega uszkodzeniom mechanicznym (ucisk) oraz nie zapaca się.

Palce w gipsie także nie mogą się schować wewnątrz. To świadczy o tym, że gips się zsuwa. Aczkolwiek palce w gipsie delikatnie się cofną (dzień-dwa od założenia gipsu). Jest to związane z ubiciem się wyściółki wewnątrz. Jednak palce, które nam się chowają są „czerwoną flagą” leczenia metodą Ponsetiego.

Pozycja palców w gipsie pozwala łatwo ocenić ustawienie całej stopy. Pronacja przodostopia jest niedopuszczalna! Prowadzi do pogłębienia deformacji typu cavus, która powinna zostać skorygowana już na samym początku — przy pierwszym gipsie.

BALONIK Z WODĄ

Gips nie powinien być za ciasny. Noga dziecka jest jak balonik z wodą: jak ten balonik zamknie się w ciasnej rurze, nabiera ciśnienia i boli, puchną palce, dziecko płacze, a po zdjęciu gipsu skóra ma problemy z nadwrażliwością, robią się odleżyny, duże opuchlizny i zakładanie kolejnego gipsu jest prostą drogą do stworzenia STOPY ZŁOŻONEJ.

Palce w gipsie powinny być od góry odsłonięte. Połączenie: platforma gipsowa pod palcami + palce umiarkowanie odsłonięte od góry = ruch palców w górę, który uruchamia działanie mięśni piszczelowych oraz powoduje naciąganie tkanek w podeszwie stopy. Ponadto nie zakrywając palców, unika się problemów z paznokciami na dalszych etapach leczenia. A paznokcieć może przysparzać wiele trudności w trakcie stosowania szyny, noszenia butów itd.

NATYCHMIAST!!!

ZSUWAJĄCY SIĘ GIPS TRZEBA ZDJĄĆ NATYCHMIAST!
PODOBNIE JAK ZA CIASNY GIPS TRZEBA ZDJĄĆ NATYCHMIAST!
WSZYSTKO TO PO TO, BY UNIKNĄĆ DALSZYCH KOMPLIKACJI.

PRZEKORYGOWANIE PRZODOSTOPIA

Nieumiejętność wykonywania korekcji, a czasem nieudany zabieg przezskórnej tenotomii, zbyt mocne odwiedzenie przodostopia przy jednoczesnym stabilnym tyłostopiu (realnie brak odwiedzenia w dolnym stawie skokowym) powoduje powstanie karykaturalnej deformacji, której cechą charakterystyczną widoczną dla Ciebie jest bruzda na zewnętrznej krawędzi stopy. To tzw. przekorygowanie stopy w śródstopiu. Jest to związane z nadmierną mobilnością w tym miejscu. Wówczas przód stopy w gipsie kieruje się na zewnątrz, a jego tył jest w miarę normalny. Po zdjęciu takiego gipsu mamy charakterystyczny wygląd stopy. To błąd leczenia.

---

RADOSNA TWÓRCZOŚĆ

Kiedy lekarz nie zna wady jaką jest wrodzona stopa końsko-szpotawa, nie zna poprawnego leczenia, czyli metody Ponsetiego, tworzy on karykaturalne wręcz twory. Oczywiście w przeważającej części przypadków, które się do nas zgłaszają, najczęstszym wyjaśnieniem tego, że nie ma postępu w kształcie gipsu, jest:

To wina stopy, bo to stopa jest trudna, ciężka, oporna. Nie da się.

Niestety, każde takie stwierdzenie budzi w nas niepokój, czy oby na pewno ten, kto je głosi, autentycznie ma odpowiednią wiedzę oraz doświadczenie w leczeniu tej wady metodą Ponsetiego. Za kontrargument, który niezwykle nas ujmuje za każdym razem, gdy słyszymy stwierdzenia, jak to powyżej, podajemy:

DETALE…

Postanowiliśmy „dorzucić” nieco wiedzy w temacie gipsów:

• gdy lekarz gipsuje stopę (i nogę) w nieskończoność to trzeba lekarza zmienić. Każdy dodatkowy gips powyżej 8 sztuk wprowadza pewne deformacje i utwierdza te, które są, a także prowadzi do sztywności stawów.;
• zastosowanie 2 gipsów, gdy stopa została określona jako III lub IV stopień wady również mija się z celem i prowadzi do komplikacji w postaci braku korekcji, częściowej korekcji, przekorygowania;
• gdy łydka w gipsie jest nienaturalnie wygięta na zewnątrz i wygląda w gipsie jak bumerang – oznacza to, że kość piszczelowa i strzałkowa zostały wygięte. Często także zostają cofnięte. Powstaje deformacja jatrogenna, trudna do leczenia i różnie rokująca.

DWIE DROGI

Celem zakładania opatrunków gipsowych jest korekcja deformacji. Celem jest doprowadzenie stopy do normalnego wyglądu i do funkcjonalności. Niestety, gipsem można stopę naprawić, ale także gipsem można stopę „popsuć” jeszcze bardziej. Wszystko to jest kwestią wiedzy, doświadczenia, wyczucia i talentu.

---

WIEDZA:
1. Ponseti I.V: „Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
2. Ponseti I.V., Smoley E.: „Congenital Club Foot: The Results of treatment” (1963)
3. Böhm S., Sinclair M.: „Report of the 1st European consensus meeting on Ponseti clubfoot treatment.”
4. Morcuende J.A, Dietz F.R., Ponseti I.V.: „Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.”