Niepoprawne gipsy

Gips w metodzie Ponsetiego pełni istotną rolę. To dzięki niemu lekarz koryguje stopę/ stopy dziecka. I nie jest to „jakiś” gips i „jakoś” zakładany, a konkretny gips, zakładany w określony sposób, przez określone osoby.

Jeśli mowa o gipsowaniu w metodzie Ponsetiego to trzeba od razu uświadomić sobie, że to nie jest „jakiś” gips, który można założyć „jakoś” przez „kogoś”, kto akurat ma chwilę wolnego w ambulatorium czy na oddziale. Nie zakłada go człowiek „z przypadku”. Myśląc w taki sposób, sprawiamy, że rezultaty leczenia są żadne lub groteskowe, kończące się fiaskiem. Powstają karykatury zamiast stóp. Czy o to chodzi? Szumne „Primum non nocere” przestaje działać.

Dziś chcemy zwrócić uwagę na niepoprawne gipsy, które częstokroć obserwujemy jako gipsy zakładane „zgodnie z metodą Ponsetiego” przez specjalistów. Prawda jest jednak taka, że żaden z nich nie jest poprawny i zgodny z tą metodą leczenia. Zanim przejdziemy do właściwej treści naszego wpisu, k’woli przypomnienia:

PROGRES

Każdy gips przynosi zmianę ułożenia stopy. Oznacza to, że każdy kolejny gips ustawia stopę w innej pozycji, przybliżając ją do jej naturalnego, „zdrowego” kształtu. Można to łatwo zaobserwować, patrząc np. na poniższe zdjęcie, które pokazuje w jakich pozycjach powinien być założony każdy kolejny gips. Jeśli tak nie jest – to leczenie jest błędne.

Za każdym razem nowy gips „ustawia” stopę na zewnątrz – rotacja zewnętrzna stóp powinna zmienić się o około 10-15°. Ostatni gips (przed przezskórną tenotomią ścięgna Achillesa) powinien być ustawiony w około 70° rotacji zewnętrznej (stopa atypowa i złożona mają inne normy).

KTO?

Gipsy zakładane są tylko przez wykwalifikowanego i dobrze znającego metodę Ponsetiego lekarza ortopedę i jego asystenta (technik przeszkolony w zakresie poprawnego gipsowania w tej właśnie metodzie). Nikt inny nie powinien tego robić! W tym etapie czynny udział bierze również rodzic, przytrzymując dziecko tak, aby się nie ruszało zbytnio, ale przede wszystkim odwracając jego uwagę od tego co się dzieje, uspokajając je i zapewniając mu poczucie bezpieczeństwa.

MATERIAŁ

Przede wszystkim gips stosowany w metodzie Ponsetiego to standardowy, biały gips (mineralny, nie syntetyczny, nie włókno szklane oraz nowoczesne lekkie gipsy perforowane itp.) na bazie siarczanu wapnia, czyli gips jaki być może zdarzyło Ci się spotkać w życiu. Jednak jest tutaj mały „haczyk”. Gips ten jest szybkowiążący, tzw. plaster of Paris, czyli rodzaj gipsu stosowany w… modelarstwie lub sztukaterii.
Dlaczego akurat tradycyjny gips jest najlepszym materiałem?

• tradycyjny gips bardzo dobrze się modeluje i kształtuje, a to jest KLUCZOWE! – zatem WYGLĄD GIPSU MA ZNACZENIE;
• jest tani;
• jest powszechny i znany od wielu lat.

Ponieważ modelowanie gipsu w metodzie Ponsetiego jest kluczowe i musi być precyzyjne, tradycyjny gips wspaniale się do tego nadaje, dając duże możliwości formowania. Jest to materiał bardzo plastyczny. W czasie gipsowania używa się tzw. opasek gipsowych szybkowiążących. Opaska gipsowa to nic innego jak gips naniesiony na gazę (taśma) i nawinięty na szpulkę (rolka).

METODA DETALI

Metoda Ponsetiego to tak naprawdę „metoda detali”, ponieważ to one sprawiają, że możemy mówić o postępie w leczeniu wrodzonej stopy końsko-szpotawej. Przysłowie „diabeł tkwi w szczegółach” świetnie się tu sprawdza i ma duże zastosowanie. Nieznajomość tych „detali” i traktowanie metody Ponsetiego „po macoszemu” lub nie znając jej wcale, myląc ją z innymi metodami albo… modyfikując, powoduje szereg komplikacji w leczeniu, brak postępu i realnie odsuwa się dziecko od sprawności.

W metodzie tej zastosowanie ma tzw. gips modelowany, który swoje źródła ma w technice prof. Lorenzo Böhlera – wiedeńskiego traumatologa. Metoda Böhlera polegała na możliwie anatomicznym zestawieniu złamanych kości czy stawów i unieruchomieniu w tak założonym opatrunku gipsowym, że pozwalał na wczesne unieruchomienie chorego, a potem na szybki jego powrót do sprawności bez większych zabiegów, rehabilitacji oraz długiej rekonwalescencji. Wymagało to precyzyjnego modelowania gipsu w newralgicznych miejscach. Technikę tę w swej metodzie leczenia stopy końsko-szpotawej zasymilował Dr Ignacy Ponseti.

WYGLĄD MA ZNACZENIE

Poczyniliśmy jakiś czas temu niewielki artykuł o tym, że WYGLĄD GIPSU MA ZNACZENIE i to niebagatelne! Zajrzyj do tego artykułu. Niewątpliwie zobaczysz pewne różnice znaczące w stosunku do przykładów, które umieścimy tutaj. Dziś chcemy pokazać Ci niepoprawne gipsy, które zakładane są przez lekarzy, techników czy postronne osoby. Wśród tych przykładów są także gipsy oraz „twory” założone przez znane i polecane nieświadomie ośrodki, leczące wrodzoną stopę końsko-szpotawą w naszym kraju.

LONGETA

Longeta to inaczej półgips, najczęściej w formie rynienki (w przekroju ma kształt litery U), który stosuje się do częściowego i tymczasowego ograniczenia ruchu kończyny, jej usztywnienia w czasie obrzęku, otwartego złamania, gdy założenie pełnego gipsu jest niemożliwe.

Dlaczego longeta u dzieci ze stopą końsko-szpotawą się nie sprawdzi? Ponieważ nie koryguje niczego. Jest nieużyteczna. Nie ma „mocy” utrzymującej wcześniej wykonaną redresję. A trzeba w tym miejscu wspomnieć, że gips modelowany jest w określony sposób, w określonych miejscach: okolice stawu skokowego, głowa kości skokowej, pięta, palce, kolano, udo. Dobrze o tym pisze sam twórca metody:

„Prawidłowe uformowanie stopy końsko-szpotawej wymaga wyraźnej wizualizacji położenia każdej kości w stopie.
Gips musi być modelowany z łagodnością i anatomiczną precyzją.”

— Dr Ignacy V. Ponseti

KRÓTKIE GIPSY

O krótkim gipsie mówimy wtedy, gdy obejmuje on stopę oraz kostkę, a czasem także podudzie, czyli łydkę, kończąc się pod kolanem.

Dlaczego krótki gips u dzieci ze stopą końsko-szpotawą nie jest zalecany? Zgodnie z anatomią funkcjonalną oraz biomechaniką stopy, nie ma możliwości, by przy użyciu krótkiego gipsu odrotować stopę, a dokładnie kość piętową pod kością skokową, jeśli nie ustabilizuje się tego mechanizmu zgięciem nogi w kolanie i takim jej zatrzymaniu.
Ponieważ kość piętowa zablokowana jest pod kością skokową, uwolnienie jej możliwe jest tylko wtedy, gdy stopa będzie odwodzona w supinacji. Gdy kolano nie jest unieruchomione w gipsie pod kątem 90° (dla stopy atypowej i/lub złożonej: 110-120°), cały kompleks podskokowy rotuje do wewnątrz, ponieważ podąża się kością piszczelową, która kieruje się ku wnętrzu (ang. internal tibial torsion).
Temat ten postaramy się wkrótce nieco bardziej przybliżyć, pisząc dlaczego gips w metodzie Ponsetiego musi być długi.

KOLANO

Gips stosowany w metodzie Ponsetiego to gips długi, czyli od palców do pachwiny, z kolanem zgiętym pod kątem 90° (dla stopy atypowej i/lub złożonej: 110-120°). Jest to ważne z tego względu, o którym pisaliśmy wyżej. Jeśli w kolanie nie ma 90° (dla stopy atypowej i/lub złożonej: 110-120°), ryzyko częściowej korekcji stopy jest wysokie. Oznacza to, że wszystkie komponenty wady nie będą w pełni skorygowane i w pewnym momencie się „zemszczą” NAWROTEM szybciej. Stopa nie będzie w pełni funkcjonalna.

RURA NA NODZE

Gips powinien mieć kształt nogi i stopy. Stosując tradycyjny gips w określonych ilościach i proporcjach, uzyskanie odpowiednich kształtów nie jest skomplikowane – wymaga jednak dużej znajomości wady, dobrej techniki gipsowania oraz… talentu. Bardzo często spotykamy gipsy, które zwykliśmy określać mianem rur. Wyglądają, jakby ktoś założył dziecku na nogę rurkę i ją zgiął w kolanie. Nie przypominają kształtu nogi, łydki, stopy. W takim rurowatym gipsie powstaje szereg dodatkowych deformacji jak chociażby STOPA ZŁOŻONA.

BUŁA?

Gips nie może być ani za cienki – wtedy nie trzyma fasonu, pęka, jest ruchomy, a w takim przypadku po korekcji nici. Nie może być także za gruby, ponieważ swym ciężarem pogłębia inne problemy. Wielkiego wyczucia i doświadczenia, analizowania wymaga założenie gipsu na nogę małego dziecka, by mu nie zrobić ciężarem krzywdy.

PIĘTA

W czasie wykonywania redresji przed założeniem gipsu, lekarz nie może dotykać pięty, by jej nie zatrzymać. Ona musi mieć możliwość swobodnego ruchu pod kością skokową, ponieważ celem leczenia jest tę kość uwolnić i przywrócić stosunki anatomiczne w stopie. Jednak zakładając gips, pięta powinna mieć swój adekwatny do anatomii kształt. Nie może być spłaszczona, ściśnięta, popchnięta w górę, niekształtna. Formowanie kształtu piety jest istotne, ponieważ to ona „zatrzymuje” gips na nodze i nie pozwala mu spaść. Dobrze wymodelowana pięta w gipsie w połączeniu ze zgiętym kolanem zapobiega zsuwaniu się gipsu. Dobrze wymodelowana pięta w gipsie pomaga także ściągnąć nieco i ustabilizować położoną wysoko kość piętową. Jako, że każdy gips zmienia położenie stopy, przybliżając jej wygląd do normalnej, zdrowej stopy, kość piętowa przed tenotomią powinna znaleźć się w pozycji neutralnej lub koślawej, ale także w zgięciu grzbietowym równym 0° lub maksymalnie -5°.

BALONIK Z WODĄ

Gips nie powinien być za ciasny. Noga dziecka jest jak balonik z wodą: jak ten balonik zamknie się w ciasnej rurze, nabiera ciśnienia i boli, puchną palce, dziecko płacze, a po zdjęciu gipsu skóra ma problemy z nadwrażliwością, robią się odleżyny, duże opuchlizny i zakładanie kolejnego gipsu jest prostą drogą do stworzenia STOPY ZŁOŻONEJ.

PALCE

Palce w gipsie powinny być widoczne wszystkie: jeden obok drugiego, ułożone na równi (w jednej linii), niepodkulone, niezmiażdżone, nie nachodzące na siebie, niewygięte. Ważne jest także, aby pod palcami był gips. Wystające poza gips palce świadczą o niewiedzy zakładającego. Dlaczego podstawa pod palce jest ważna? Dzięki ułożeniu palców w gipsie można określić w łatwy sposób ułożenie całej stopy. Dzieci mają naturalną tendencję do odruchu chwytnego stopy, gdy coś znajduje się pod palcami. Paluszkami stóp próbują to coś złapać. Czyli uruchamiają dodatkowo zginacze podeszwowe stopy, czyli akurat te struktury, które w stopie końsko-szpotawej, w czasie korygowania wady, powinny być delikatnie rozciągane i stabilizowane na etapie gipsowania po to, by przykurczone tkanki miękkie stopy nie ściągały.

Dzięki ułożeniu palców w gipsie można określić w łatwy sposób ułożenie całej stopy. Niedozowolone jest pronowanie stopy w gipsie, pronowanie przodostopia! – prowadzi to do pogłębienie wydrążenia stopy (cavus), które powinno być w rzeczywistości skorygowane i to na samym początku, czyli pierwszym gipsem.

Palce w gipsie powinny być od góry odsłonięte. Połączenie: platforma gipsowa pod palcami + palce umiarkowanie odsłonięte od góry = ruch palców w górę, który uruchamia działanie mięśni piszczelowych oraz powoduje naciąganie tkanek w podeszwie stopy. Ponadto nie zakrywając palców, unika się problemów z paznokciami na dalszych etapach leczenia. A paznokcieć może przysparzać wiele trudności w trakcie stosowania szyny, noszenia butów itd.

NATYCHMIAST!!!

Zsuwający się gips trzeba zdjąć natychmiast! Podobnie jak za ciasny gips trzeba zdjąć natychmiast! Wszystko to po to, by uniknąć dalszych komplikacji.

RADOSNA TWÓRCZOŚĆ

Kiedy lekarz nie zna wady jaką jest wrodzona stopa końsko-szpotawa, nie zna poprawnego leczenia, czyli metody Ponsetiego, tworzy on karykaturalne wręcz twory. Oczywiście w przeważającej części przypadków, które się do nas zgłaszają, najczęstszym wyjaśnieniem tego, że nie ma postępu w kształcie gipsu, jest:

To wina stopy, bo to stopa jest trudna, ciężka, oporna. Nie da się.

Niestety, każde takie stwierdzenie budzi w nas niepokój, czy oby na pewno ten, kto je głosi, autentycznie ma odpowiednią wiedzę oraz doświadczenie w leczeniu tej wady metodą Ponsetiego. Za kontrargument, który niezwykle nas ujmuje za każdym razem, gdy słyszymy stwierdzenia, jak to powyżej, podajemy:

„To nie wina stopy, że jest jaka jest. To wina techniki gipsowania, która jest nieodpowiednia.
Jeśli twierdzisz, że stopa jest oporna, ciężka, nieustępliwa to przyjrzyj się swojej technice gipsowania.
Najprawdopodobniej nie jest ona odpowiednia i wystarczająca i musisz ją zweryfikować i poprawić.„

— Dr Jose Morcuende

Przykładem takiej „autorskiej metody” są tzw. gipsy falbankowe, kiedy lekarz czy technik nie umie poradzić sobie z zakładaniem poprawnego gipsu.

DETALE…

Postanowiliśmy „dorzucić” nieco wiedzy w temacie gipsów:

• gdy lekarz gipsuje stopę (i nogę) w nieskończoność to trzeba lekarza zmienić. Każdy dodatkowy gips powyżej 8 sztuk wprowadza pewne deformacje i utwierdza te, które są, a także prowadzi do sztywności stawów.;
• zastosowanie 2 gipsów, gdy stopa została określona jako III lub IV stopień wady również mija się z celem i prowadzi do komplikacji w postaci braku korekcji, częściowej korekcji, przekorygowania;
• gdy łydka w gipsie jest nienaturalnie wygięta na zewnątrz i wygląda w gipsie jak bumerang – oznacza to, że kość piszczelowa i strzałkowa zostały wygięte. Często także zostają cofnięte. Powstaje deformacja jatrogenna, trudna do leczenia i różnie rokująca.

DWIE DROGI

Celem zakładania opatrunków gipsowych jest korekcja deformacji. Celem jest doprowadzenie stopy do normalnego wyglądu i do funkcjonalności. Niestety, gipsem można stopę naprawić, ale także gipsem można stopę „popsuć” jeszcze bardziej. Wszystko to jest kwestią wiedzy, doświadczenia, wyczucia i talentu.

WIEDZA:
1. Ponseti I.V: „Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
2. Ponseti I.V., Smoley E.: „Congenital Club Foot: The Results of treatment” (1963)
3. Böhm S., Sinclair M.: „Report of the 1st European consensus meeting on Ponseti clubfoot treatment.”
4. Morcuende J.A, Dietz F.R., Ponseti I.V.: „Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.”