Kiedy rozpocząć leczenie stopy końsko-szpotawej?

Odpowiedź na to pytanie z pozoru wydaje się dość oczywista: natychmiast! Takie zapisy można spotkać w wielu artykułach w Internecie, powtarzane są przez lekarzy oddziałów noworodkowych, neonatologów, pediatrów, ortopedów, fizjoterapeutów. Zapisy takie spotykamy w wielu dawnych opracowaniach na temat stopy końsko-szpotawej. Realnie jednak, prawda o rozpoczęciu leczenia jest nieco inna… i zaskakująca.

Pytanie o najlepszy moment na rozpoczęcie leczenia dziecka z wadą pada z ust rodziców najczęściej. I najczęściej otrzymują oni błędne informacje o tym, iż leczenie należy rozpocząć od razu po porodzie, natychmiast, bez czekania. Dużym zaskoczeniem dla rodzica jest, kiedy uspokajamy go i mówimy, że… leczenia nie trzeba zaczynać od razu! Pojawia się konsternacja, zniecierpliwienie. To jest całkiem naturalne.

Zgłębiliśmy ten temat, przyjrzeliśmy się badaniom, porozmawialiśmy z przeszkolonymi i kompetentnymi lekarzami zajmującymi się leczeniem wrodzonej stopy końsko-szpotawej – nie ma żadnej medycznej konieczności, by rozpoczynać leczenie od razu i natychmiast, tym bardziej, że szybkość rozpoczęcia leczenia ma wpływ na długoterminowe prognozy dotyczące rozwoju i stanu leczonych stóp.

SZYBKO, SZYBKO?

Wielu autorów badających stopę końsko-szpotawą w swoich opracowaniach podawało informację, jakoby leczenie deformacji rozpoczynało się tuż po narodzinach. Również Ponseti w swojej książce „Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment.” pisze, że w szpitalu, w którym pracował w Iowa, leczenie zaczynało się się „krótko po narodzinach” („shortly after birth”) tak, że niespełna dwumiesięczne czy trzymiesięczne dzieci zaczynały przygodę z szyną derotacyjną. Można więc śmiało założyć, że leczenie rozpoczynało się w pierwszym tygodniu życia dziecka. Wg niego było to związane z tym, że tkanka łączna u noworodków miała „korzystniejsze właściwości lepkosprężyste”, co wiązałoby się z większą łatwością przeprowadzania korekcji na samym początku życia malucha. Jednak wraz z upływem czasu oraz z postępem badań na temat stopy końsko-szpotawej (włączając zaawansowane badania laboratoryjne), okazało się, że rozpoczęcie leczenia tuż po narodzinach nie niesie sobą większych korzyści w stosunku do leczenia z opóźnieniem oraz że w perspektywie długofalowej stan stóp nie był zadowalający w grupie dzieci leczonych szybko po urodzeniu.

NAUKOWE DYSPUTY

Badania, przeprowadzone przez Noam Bor w 2009 – „Ponseti Treatment for Idiopathic Clubfoot: Minimum 5-year Followup.” pokazały, że „wiek w momencie prezentacji nie wpływa na końcowy wynik leczenia”, a co za tym idzie – rozpoczynanie go szybko nie przyczyni się do lepszych rezultatów. Do podobnych wniosków doszła Dr Crisitna Alves – „Ponseti method: Does age at the beginning of treatment make a difference?” pokazując, że nie ma wielkiego znaczenia czy leczenie zacznie się od razu po urodzeniu czy po 6 miesiącu życia dziecka – efekty leczenia są porównywalne. Do podobnych wniosków doszedł Dr Matthew Dobbs – „Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet.”

W badaniach z 2015, Lewis E. Zions – „Does Clubfoot Treatment Need to Begin As Soon As Possible?” wymienia autorów, wg których rozpoczęcie leczenia szybko po narodzinach miało więcej korzyści, jednak przyznaje, że tylko Dr Vincent Mosca zasugerował, że „leczenie powinno rozpocząć się tak szybko, jak to możliwe”, ale dodał, że „nie ma dowodów na to, że kilkudniowe opóźnienie wpływa na wskaźnik powodzenia”.

Konluzją badań Zionts było: „Nie stwierdziliśmy znaczącego wpływu wieku na początku leczenia na liczbę opatrunków gipsowych, czas trwania fazy leczenia opatrunkami gipsowymi, konieczność tenotomii ścięgna Achillesa, problemów skórnych związanych z gipsami lub szyną, zgodnością stosowania szyny lub nawrotami”.

W badaniach Serkana Itlara (2010) – „Treatment of Clubfoot with the Ponseti Method: Should We Begin Casting in the Newborn Period or Later?” wyraźnie zaś czytamy: „W obecnym badaniu niemowlęta, których leczenie opatrunkami gipsowymi rozpoczęło się w pierwszym miesiącu po urodzeniu, uzyskały lepsze wyniki kliniczne niż osoby, u których leczenie gipsowe rozpoczęto przed pierwszym miesiącem.” W badaniach określono także, że leczenie metodą Ponsetiego powinno zacząć się u dzieci starszych niż miesiąc życia lub gdy stopa osiągnie rozmiar równy lub większy niż 8 cm.

O długości stopy dziecka w chwili rozpoczęcia leczenia przeczytamy także w badaniach Y.Hemo (2019) – „The significance of foot length at the initiation of the Ponseti method: a prospective study”, gdzie: „Mały rozmiar stopy może reprezentować mniejszą dojrzałość noworodka z mniej rozwiniętą stopą. Z naszych danych wynika, że ​​mniejsza stopa wymaga więcej zmian opatrunków gipsowych w celu uzyskania korekty. W naszym badaniu stopy, które były o długości 8 cm lub więcej wymagały mniejszej liczby gipsów i krótszych okresów leczenia. „
Ciekawe badania przeprowadzili także chińscy naukowcy pod kierownictwem Dr. Yu-Bin Liu – „Timing for Ponseti clubfoot management: does the age matter? 90 children (131 feet) with a mean follow-up of 5 years.”, którzy przebadali grupę 90 dzieci. Grupę tę podzielono na trzy podgrupy i okazało się, że:

• czas rozpoczęcia leczenia od 28 dnia życia do 3 miesiąca wiązał się z mniejszą liczbą wymaganych gipsowań i niższym odsetkiem nawrotów
• wczesne leczenie (przed 28 dniem życia) wymagało więcej gipsów i miało wyższy wskaźnik nawrotów.

Leczenie końsko-szpotawej stopy powinno rozpocząć się nie później niż w pierwszych miesiącach życia – tak to określa Raport z pierwszego europejskiego spotkania konsensusu w sprawie leczenia stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego. Jak można łatwo zauważyć: nie ma pośpiechu i nie ma konieczności. Niektórzy jednak lekarze mówią, że rozpoczęcie leczenia jak dziecko ma już skończony miesiąc jest jak najbardziej optymalne. To taki wyważony czas. Podjęcie leczenia w pierwszych miesiącach życia ma wiele względów praktycznych:

• stopa do leczenia jest trochę większa, co ułatwia precyzję w określeniu ułożenia poszczególnych kości względem siebie, a przez to wykonanie korekcji jest dokładniejsze
• ryzyko zsuwania się opatrunku gipsowego maleje
• dziecko przed zabiegiem tenotomii ścięgna Achillesa jest nieco większe i dojrzalsze wieloukładowo – znieczulenie ogólne stosowane podczas zabiegu (jeśli jest on wykonywany w znieczuleniu ogólnym) obarczone jest mniejszym ryzykiem komplikacji i powikłań
• najmniejszy rozmiar szyny Mitchella (Mini) będzie adekwatny do szerokości barków dziecka i nie trzeba jej będzie radykalnie obcinać

A WCZEŚNIAKI?

Nie ma konieczności gipsowania wcześniaka na oddziale intensywnej terapii noworodkowej. O tym także jasno wypowiada się wyżej wspomniany konsensus:

„U wcześniaków nie ma potrzeby rozpoczynania leczenia na oddziale intensywnej terapii noworodków, a leczenie należy odroczyć na kilka tygodni, aby umożliwić stopie dziecka wzrost.”

Najlepszym rozwiązaniem jest doczekanie do normalnego terminu porodu (średnio przyjmuje się, że jest to 40 tc) i dodanie „zapasu” jak u zdrowego dziecka lub więcej, gdy jest konieczność spowodowana np. stanem zdrowia.

MAŁY APEL DO SPECJALISTÓW

Tym, co najlepszego możesz zrobić dla matki i dziecka po porodzie to… dać czas. Skieruj do dobrego źródła wiedzy, gdzie rodzice znajdą dobre i aktualne informacje o wadzie, jej leczeniu. Będą mieli możliwość skonfrontowania swoich wyobrażeń z doświadczeniem innych rodziców.
Jak już zostało to napisane wyżej: nie ma żadnej konieczności, by leczenie zaczynać na oddziałach natychmiast. I nie jest wskazane wywieranie presji i nacisku: daj Rodzicom wolność w wyborze drogi leczenia, specjalisty oraz możliwości. Nie strasz ich nierealnymi konsekwencjami, które nie mają żadnego naukowego i osadzonego w realiach uzasadnienia.

RODZICU, NIE MUSISZ!

Rodzicu!
Naprawdę masz czas, zanim podejmiesz leczenie! Przygotuj się do niego mądrze, ponieważ leczenia nie da się cofnąć, szczególnie tego nietrafionego, a ono zostawia konsekwencje, których nie widać od razu. Często pojawiają się one na różnych etapach leczenia. Wykorzystaj dobrze czas na odpowiednie przygotowanie.
Potrzebujesz czasu, aby poznać i zrozumieć wadę. Potrzebujesz dobrze zapoznać się z leczeniem samym w sobie.
W szpitalu (po porodzie) wiele rzeczy jest w biegu i pod przymusem, bo naciska personel medyczny, bo lekarz każe, bo straszą konsekwencjami nieleczenia w postaci kalectwa i sądu, wmawiając, że robisz dziecku krzywdę.
NIE MASZ OBOWIĄZKU ZGADZAĆ SIĘ NA WSZYSTKO i to jest jasno zapisane na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia:

„Masz prawo wyrażenia zgody na zaproponowane leczenie lub zgłoszenie sprzeciwu. Możesz nie zgodzić się np. na zaproponowany zabieg operacyjny lub badanie. Twoja zgoda lub odmowa powinny zawsze zostać poprzedzone przedstawieniem przez lekarza wyczerpującej i obiektywnej informacji na temat stanu zdrowia oraz proponowanego leczenia, jego skutków, możliwych powikłań i ewentualnych konsekwencji jego zaniechania.”

oraz w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. O prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Rozdział 3 oraz Rozdział 5.

DAJ SOBIE CZAS

Porody są różne: jedne szybkie i łatwe, inne długotrwałe i męczące. To jest rzeczywistość bardzo dynamiczna. Stan matki i dziecka po porodzie jest różny od wyobrażeń. Szczególnie wtedy, gdy rodzi się pierwsze dziecko. Czasem rzeczywistość zaskakuje i kondycja matki oraz całej rodziny nie pozawala na podjęcie leczenia szybko. Zmęczenie, stres, nagły spadek hormonalny (3-5 dni po porodzie), trudności w opiece, karmieniu….(można mnożyć i mnożyć) dają się we znaki.
Rodzicu, odpocznij i dopiero wtedy zacznij budować dobrą wiedzę. Wiedza „w biegu” nigdy nie jest dobra i nie przynosi pożądanych efektów. Może poniżej przedstawione zestawienie będzie na wyrost, ale… lokalizację mieszkania ludzie wybierają miesiącami, sprawdzając wiele parametrów, przeliczając stopy procentowe kredytu w banku, a decyzję o leczeniu dziecka podejmują w 10 minut, nie szukając rzetelnych informacji, nie analizując doświadczenia innych rodziców…

• szukaj dobrej wiedzy, przesortuj informacje – rzetelnym jej źródłem jest strona https://ponseti.pl
• dołącz do grupy dla rodziców prowadzonej przez naszą Fundację: Stopy końsko-szpotawe-Fundacja Ponsetiego
• poznaj wadę możliwie najbardziej jak się da
• zrozum leczenie i jego niuanse
• zaplanuj, gdzie będziesz leczyć dziecko, przyjrzyj się temu od strony logistycznej: cotygodniowych dojazdów w celu zmiany opatrunków gipsowych
• daj sobie czas na pomyślenie o tym, co zrobić z rodzeństwem (jeśli masz jeszcze inne dzieci), gdy będziecie podróżować z maluchem
• naucz się mówić „NIE”, gdy ktoś mówi Ci nieadekwatne informacje i każe coś robić od razu
• umiej odeprzeć racje i logicznie, spokojnie i rzeczowo wyjaśnić czego chcesz, a czego nie
• zadawaj pytania i nie daj się zbyć powierzchownymi odpowiedziami
• znajdź odpowiedniego lekarza i nie sugeruj się tym, że „koleżanki mówią”, bo na „Znanym Lekarzu” ma 5 gwiazdek, a wybierz dobrze, bo złego leczenia nie da się cofnąć i jego konsekwencje nie są widoczne od razu, a potem sieką na całego.

---

POZYTYWNE WIĘZI

Dr Ignacy Ponseti mówił: „dajcie czas na zawiązanie więzi z matką”. Ponseti doskonale wiedział, że ta więź wymaga czasu i że ona jest ważna w przebiegu leczenia. Matka (i generalnie rodzice) są gwarantem dobrego leczenia, są ostoją bezpieczeństwa i ukojenia dla małego dziecka. By tak było, mama musi się poznać z dzieckiem, umieć rozróżniać rodzaj płaczu i potrzeby. Owszem, tego uczymy się jako rodzice przez całe nasze rodzicielstwo, ale ten pierwszy etap jest najbardziej owocny. I nie ma znaczenia ilość posiadanych dzieci, bo tak naprawdę każde jest inne i trzeba uczyć się od nowa siebie. Jeśli dasz sobie czas na nauczenie się dziecka, łatwiej Ci będzie zareagować odpowiednio i rozróżnić, czy dziecko płacze, ponieważ jest głodne czy odczuwa ból.

Jeśli urodził się mały człowiek ze stopą końsko-szpotawą i ma rodzeństwo to ta więź między maluchem a starszakiem jest ważna z dwóch powodów:

• starszak jest ważnym ogniwem w akceptacji inności brata/ siostry i fajnie mu pokazać tę wadę i przedstawić ją pozytywnie, bo to uczy go postrzegać dzieci z niepełnosprawnością (lub „innością”) pozytywnie i empatycznie i nie odrzucić brata, bo ma „krzywą nogę”
• w okresie, w którym będziecie bardziej skupieni na maluchu i leczeniu, starszak łagodnej zniesie ten stan, gdy będzie wiedział, że brat/ siostra ma inną stopkę, że musi być leczone i mama z tatą muszą mu pomóc trochę bardziej. Zaangażujcie starszaka w leczenie na tyle, na ile się da. Chwal starszaka, że super pomaga przy bracie, niech gipsy pokoloruje, da zabawkę…

Rodzinę też trzeba zapoznać z wadą, sposobem leczenia i starać się wyeliminować negatywne nastawienie. Niech rodzina będzie wsparciem. Mów jasno o swoich potrzebach i stawiaj granice, gdy ktoś z bliskich będzie usilnie namawiał Cię do zdjęcia szyny czy „że na pewno się to da wyleczyć rehabilitacją”.

ŚWIADOMIE

Masz dużo czasu. Nie wybieraj pochopnie i nie szukaj lekarza, bo jest „najbliżej”, bo bardzo często okazuje się, że leczenie „lokalnie” w pewnym momencie przeradza się w leczenie „globalnie”.

Pamiętaj o tym, że popełnionych błędów nie da się czasem już naprawić lub będzie to czasochłonne, kosztowne i wysoce niepewne. Pamiętaj także o tym, że błędy nie od razu są widoczne i często ujawniają się na różnych etapach rozwoju dziecka i na różnych etapach leczenia, a ich naprawienie wtedy może nie być możliwe.

---

Zdjęcia (w kolejności pojawiania się):
1. własne
2. Photo by Christian Bowen on Unsplash