CO WARTO WIEDZIEĆ PRZED LECZENIEM?

Spośród mnogości informacji, które na pewno do Ciebie docierają z każdej strony, dobrze jest umieć je uporządkować – wprowadza to ład i pomaga zaplanować odpowiednio leczenie, zaczynając od merytorycznego przygotowania się do niego. Jest to ważne, ponieważ przynosi wiele spokoju: możesz świadomie wybrać odpowiedniego lekarza i ośrodek leczniczy, a gdy zdarzą się potencjalne błędy – szybko zareagować.

3 ETAPY

Metoda Ponsetiego składa się z 3 etapów. Pierwsze dwa spośród nich są zależne od lekarza i to on odpowiada za ich poprawność. Etap trzeci, zapoczątkowany przez lekarza i okazjonalnie nadzorowany, zależy jednak tylko i wyłącznie od Ciebie i jest on kluczowy w przebiegu poprawnego leczenia.

Znajomość każdego z tych etapów jest ważna, by móc świadomie i aktywnie w nim uczestniczyć. To jest ważne, ponieważ na każdym etapie można wprowadzić niezliczoną ilość modyfikacji, które zdecydowanie wykraczają poza normy metody Ponsetiego. Naprawienie wcześniej zastosowanych zmian może być trudne i czasochłonne. Może być także kosztowne.

JAK PRZEBIEGA GIPSOWANIE?
W pierwszej kolejności technik gipsowania zakłada na nogę dziecka specjalny bawełniany tunel (tubular) i/ lub owija nogę specjalną cienką watą podgipsową w rolce. Następnie rozpoczyna nakładanie gipsu w rolce zaczynając od palców. W tym czasie lekarz trzyma stopę i ustawia ją w odpowiedniej pozycji, modelując gips w obrębie korekcji, aż do stabilizacji w tym miejscu.

Gips zakładany jest na całą nogę: od palców stopy aż do pachwiny (gips długi). Kolano musi być zgięte pod kątem 90° (lub 110-120° jeśli jest to STOPA ATYPOWA I/LUB ZŁOŻONA).
Tak założony gips (długi + zgięte kolano) pozwala na unieruchomienie stopy we właściwym położeniu: uniemożliwia się w ten sposób obrót kości skokowej do swojej wadliwej i patologicznej pozycji. Również miękkie struktury (więzadła, ścięgna, tkanki) są maksymalnie, równomiernie i powolnie rozciągane. Podczas takiej korekcji, powierzchnie stawowe zmieniają swój kształt, dopasowując się do nowej i prawidłowej pozycji. Dodatkowo w takim ułożeniu nogi, gips się nie zsunie.

JAKIE CECHY MA DOBRZE ZAŁOŻONY GIPS?
Przede wszystkim gips stosowany w metodzie Ponsetiego to standardowy, biały gips (nie syntetyczny itp.) na bazie siarczanu wapnia, czyli gips jaki być może zdarzyło Ci się spotkać w życiu, zwany plaster of Paris. Jest to związane z tym, że taki tradycyjny gips bardzo dobrze się modeluje i kształtuje, a zatem wygląd tego gipsu ma znaczenie. Dobrze założony gips jest idealnie wymodelowany, szczególnie w okolicy stawu skokowego, pięty i ogólnie stopy. Co więcej: każdy kolejny założony gips powinien być ustawiony w innej pozycji, przybliżając stopę do jej naturalnego wyglądu.
W gipsie powinno być zostawione odpowiednio dużo miejsca na palce – mają być one dobrze widoczne wszystkie, równo rozłożone na platformie gipsowej i niepościskane. Palce nie mogą też z gipsu wystawać. Powoduje to potem szereg komplikacji (np. przykurcze), których można było uniknąć. Przy pachwinie gips jest delikatnie szerszy. Jego brzegi powinny być odpowiednio zabezpieczone (stąd dobrym pomysłem przed gipsowaniem jest użycie bawełnianego tunelu, który potem wywija się na gips), by nie podrażniać skóry dziecka i by gips się nie osypywał. W okolicy kolana gipsu jest troszkę więcej (szczególnie gdy dzieci zaczynają raczkować), podobnie jak na pięcie. Czasem standardowy biały gips owija się gipsem syntetycznym (Soft Cast lub Scotch Cast) – zapobiega się w ten sposób osypywaniu i kruszeniu gipsu, jego pękaniu czy ścieraniu. Takie rozwiązanie jest stosowane u dzieci, które są bardziej ruchliwe: raczkują, próbują wstawać i chodzić. Gips nie powinien być bardzo gruby, ciężki i niekształtny. Świadczy to niestety o tym, że lekarz oraz jego technik gipsowania z gipsowaniem w metodzie Ponsetiego nie za bardzo są zaznajomieni. Dowiedz się więcej z naszego artykułu na blogu o KSZTAŁCIE GIPSU.

HIGIENA PODCZAS GIPSOWANIA
Podczas zakładania gipsu trzeba zabezpieczyć delikatne obszary ciała dziecka (genitalia najczęściej) kawałkiem materiału (dobrze sprawdza się pielucha tetrowa). Na czas gipsowania bowiem pieluszka zostaje zdjęta – utrudnia założenie gipsu.
Po założeniu gipsu należy jak najszybciej przemyć wacikiem (lub wilgotną pieluchą tetrową) dziecko z resztek gipsu. Zasychający gips tworzy skorupę i podrażnia delikatną skórę dziecka. Palce oraz przestrzenie pomiędzy nimi trzeba oczyścić. Najlepiej to zrobić patyczkami do uszu, zwilżonymi w ciepłej wodzie. Wtedy delikatnie usuwa się pozostałości gipsu i brud tam, gdzie trudno się dostać. Dowiedz się więcej z naszych artykułów o KĄPIELI DZIECKA W GIPSIE oraz HIGIENIE PALCÓW W GIPSIE.
Palce w gipsie muszą być widoczne wszystkie i równo ułożone (nie mogą być ściśnięte, powyginane, podwinięte). Lekarz powinien też po założeniu gipsu, kiedy ten jest już nieco bardziej sztywny, sprawdzić ukrwienie i kolor paluszków (jeśli naciśnie się palce powinny zrobić się białe i ponownie się zaróżowić).

W JAKICH ODSTĘPACH CZASU ZMIENIA SIĘ GIPS?
Aby utrzymać osiągniętą poprzez redresje korekcję, stopa w gipsie pozostaje przez 5-7 dni (najczęściej jest to tydzień). W tym czasie więzadła i ścięgna miękną, rozciągają się i utrwalają w nowym położeniu. Po upływie tygodnia, gips jest zdejmowany, a stopa ponownie poddawana jest delikatnym manipulacjom, które coraz bardziej przybliżają ją do wyglądu przypominającego zdrową stopę.

Cotygodniowa zmiana opatrunków gipsowych powtarzana jest do momentu, aż stopa uzyska poprawną korekcję i częściowo normalny wygląd – zredukowane całkowicie zostaną: przywiedzenie przodostopia, szpotawość pięty, supinacja oraz wydrążenie.

ILE GIPSÓW POWINNO BYĆ STANDARDOWO ZASTOSOWANE DO UZYSKANIA KOREKCJI?
Udaje się to osiągnąć poprzez zastosowanie 5-7 opatrunków gipsowych*. Wg Ponsetiego, nawet bardzo sztywne stopy wymagają nie więcej niż 8 do 10 gipsów.

* stosowanie większej ilość opatrunków gipsowych jest niewskazane: dochodzi wtedy często do tzw. wtórnych deformacji. Zwiększa się też ryzyko nieprawidłowości w tworzeniu komórek kostnych oraz chrzęstnych. Co ważne zbyt mała ich ilość także jest zgubna, ponieważ niewystarczająca ilość gipsów prowadzi do częściowej korekcji. Często jest także wskazaniem do przyjrzenia się tematowi bliżej, pod kątem tzw. „szybkiej korekcji”, w czasie której lekarz chce szybko naprawić stopę i radykalnie ją redresuje, zakładając jak najmniejszą liczbę opatrunków gipsowych, podczas gdy realnie stopa wymaga ich więcej ze względu na swoją sztywność. Skutki takiego postępowania są złe.

Gdy stopa uzyska poprawną korekcję, ostatnim i kluczowym elementem do skorygowania będzie jedynie końskie ustawienie pięty. Lekarz podejmie wtedy decyzję o wykonaniu przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa.

Przezskórna tenotomia ścięgna Achillesa (ang. percutaneous Achilles tendon tenotomy (PAT lub TAT)) to stosunkowo prosty zabieg, którego potrzebuje aż 90-95% dzieci. Wykonywany w znieczuleniu miejscowym najczęściej w warunkach ambulatoryjnych, co oznacza, że dziecko nie musi pozostawać w szpitalu na noc.
W Polsce, w zależności od ośrodka, tenotomia najczęściej jest wykonywana z wykorzystaniem znieczulenia miejscowego w postaci iniekcji w okolicji ścięgna roztworem Lignocainy. Przed zabiegiem można zaaplikować dzięcku na tył stopy krem Emla, by delikatnie znieczulić skórę. Tak przygotowana stopa poddawana jest zabiegowi. Zabieg trwa niespełna 5 minut, po czym następuje ostatnie gipsowanie.
Tam, gdzie jest zaplecze anestezjologiczne, częściej korzysta się ze znieczulenia ogólnego (płytka narkoza). Kwestia znieczulenia zawsze powinna być przedyskutowana z lekarzem prowadzącym oraz lekarzem anestezjologiem.

W JAKIM CELU STOSUJE SIĘ PRZECIĘCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA?
Tenotomia jest wykonywana, ponieważ po serii gipsowań, pięta nadal pozostaje w silnym zgięciu podeszwowym, spowodowanym skróceniem i silnym napięciem ścięgna Achillesa. Ścięgno Achillesa w odróżnieniu od więzadeł w obrębie stępu, które są rozciągliwe, jest zbudowane z nierozciągliwych, grubych, ściśniętych pęczków kolagenu z nielicznymi komórkami. Oznacza to, że jedynie zabieg przecięcia jest w stanie je „rozciągnąć”. Przecięcie ścięgna Achillesa (tenotomia) koryguje końskie ustawienie pięty.

CZY WSZYSTKIE DZIECI POTRZEBUJĄ TENOTOMII?
Nie, nie wszystkie dzieci jej potrzebują. Są to najczęściej przypadki z lekką wadą, która jest bardzo korektywna i nie wymaga założenia dużej ilości gipsów. Z reguły 1 lub 2 wystarczą, by całkowicie skorygować wszelkie komponenty wady, nawet końskie ustawienie pięty. Jednak aż 90-95% dzieci tego zabiegu potrzebuje.

KTO JEST OBECNY PODCZAS ZABIEGU?
Jeśli zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, podczas zabiegu na sali obecne są minimalnie dwie osoby: lekarz ortopeda-chirurg oraz asystent. Zdarza się też, że jeden z rodziców jest obecny przy zabiegu. Jeśli zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, wtedy cały zespół lekarzy i pielęgniarek jest obecny na sali zabiegowej i rodzic nie ma tam wstępu.

JAK PRZEBIEGA ZABIEG?
Dziecko podczas zabiegu leży na plecach. Asystent trzyma nogę dziecka zgiętą w kolanie pod kątem 90°. Lekarz, trzymając stopę w maksymalnym zgięciu grzbietowym jakie można uzyskać i używając bardzo cienkiego skalpela (skalpel do operacji zaćmy oka), przecina skórę ok 1,5-2 cm nad kością piętową. Wsuwając skalpel nieco głębiej, przecina ścięgno Achillesa w poprzek w kierunku od środkowej do zewnętrznej strony stopy (ten kierunek nie jest przypadkowy: w ten sposób omijany jest pęczek nerwowo-naczyniowy) . Długość nacięcia na skórze nie jest większa niż 3-5 mm i z reguły nie wymaga zakładania szwów. Opcjonalnie może być założony jeden mały szew lub „strip”, czyli pasek ściągający obrzeża rany. Podczas przecinania ścięgna słychać charakterystyczny trzask, który można porównać do pękania mocno naprężonej gumy. Po wykonanym zabiegu zakłada się niewielki opatrunek w miejscu nacięcia oraz gipsuje się stopę (gips długi) z kolanem zgiętym pod kątem 90° (lub 110-120° jeśli jest to STOPA ATYPOWA I/LUB ZŁOŻONA).

Różnica w gipsowaniu przed tenotomią i po niej jest bardzo istotna.
Bezpośrednio po tenotomii lekarz zakłada ostatni opatrunek gipsowy. Jest on bardzo ważny i musi być założony idealnie. Musi też spełniać określone warunki, czyli być w tzw. hiperkorekcji.

JAK DŁUGO GIPS POZOSTAJE NA NODZE PO TENOTOMII?
Gips pozostaje na nodze standardowo przez trzy tygodnie, jednak dzieci starsze, które wykazują już pewną aktywność motoryczną: zaczynają raczkować, siadać, wstawać, spędzają w gipsie cztery tygodnie. Niektórzy lekarze stosują też zmianę opatrunków po tenotomii, najczęściej dzieląc: 1 tydzień + 2 tygodnie lub 2 tygodnie + 2 tygodnie. Takie działanie jest wskazane tylko wtedy, gdy konieczne jest „podejrzenie” stopy w trakcie wygajania ścięgna i gdy trzeba poprawić jej ułożenie, zmieniając odwiedzenie lub zgięcie grzbietowe.

Gdy noga jest zagipsowana po tenotomii, między przeciętymi końcami ścięgna Achillesa zawiązuje się tkanka, która łączy dwie części. Ścięgno regeneruje we właściwej długości. Z tego też powodu istotne jest zaaplikowanie gipsu w hiperkorekcji i pozostawienie go bez ingerencji.

Pomimo pełnej korekcji zniekształcenia końsko-szpotawego, wrodzone predyspozycje, które mogły spowodować tę wadę, mogą pozostać aktywne jeszcze jakiś czas. Istnieje ryzyko nawrotu wady, które zmniejsza się z wiekiem. By mu zapobiec, bezpośrednio po zdjęciu ostatniego gipsu dziecko zaczyna nosić szynę derotacyjną (odwodzącą).

Szyna derotacyjna (odwodząca) to kluczowy element leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego. Stosuje się ją do utrzymania uzyskanej wcześniej opatrunkami gipsowymi korekcji stopy, co oznacza, że stopa, która nie jest w pełni skorygowana, nie nadaje się do zastosowania szyny! Szyna nie leczy, a utrzymuje jedynie stopę w poprawnej pozycji, zapobiegając nawrotowi!

BUDOWA SZYNY

• buty o prostej formie (buty nie są profilowane wewnątrz: prawy but pasuje na lewą stopę, lewy na prawą) z otwartymi palcami, wysokim zapiętkiem. Buty mogą być sznurowane (wzmocnione paskiem skórzanym lub syntetycznym, który utrzymuje stopę w dobrym położeniu w bucie: buty Markella lub podobne) lub mogą mieć 3 paski (buty Mitchella). Buty są zamocowane do poprzeczki za pomocą śrub (szyna Denis Browne) lub systemu „click” (szyna Mitchella i szyna Dobbsa).
• poprzeczka łącząca dwa buty ze sobą, która jest wygięta na środku w kierunku od dziecka lub jej końce są wygięte do góry. Zarówno w jednym jak i drugim wypadku wygięcie wynosi 10-15°· Jest to jedna z bardzo istotnych cech dobrze wykonanej szyny: takie 15-stopniowe wygięcie powoduje permanentne utrzymanie rozciągania ścięgna Achillesa. Na końcach szyny znajduje się też ruchoma (obrotowa) część służąca do ustawiania stopnia derotacji (odwiedzenia) stóp (0-70°).

LATA I GODZINY

Kiedy Dr Ponseti pisał swoją książkę i gdy metoda Ponsetiego po wielu latach ukrycia zaczęła zataczać coraz to szersze kręgi, obejmując sobą wiele dziecięcych stóp i czyniąc je sprawnymi, było określone, że szynę derotacyjną powinno się używać od 2 do 4 lat. W ostatnich czasach wiedza o stopie końsko-szpotawej oraz metodzie Ponsetiego niezwykle się rozwinęła – powstaje coraz więcej ciekawych badań i publikacji. Dziś tendencja do stosowania szyny jest tzw. „up” czyli „im dłużej, tym lepiej”. Lekarze na całym świecie, leczący metodą Ponsetiego są zdania, że im szyna jest stosowana dłużej (jeśli chodzi o lata), tym mniejsze jest ryzyko nawrotu. Jednocześnie podkreślają, że jeśli szyna jest dobrze dopasowana, to nie jest ona żadnym problemem w rozwoju dziecka.

Wiedza idzie do przodu, jednak niektóre rzeczy pozostają niezmienne, co gwarantuje sukces w leczeniu i redukcję inwazyjnych i niepotrzebnych operacji. Niektórzy lekarze pracują nad standaryzacją czasu stosowania szyny w odniesieniu do poszczególnych typów stóp, by móc określić jak długo szyna powinna być stosowana w poszczególnych przypadkach.

PROSTA, A NIE PROSTACKA

Metoda Ponsetiego w swoich podstawowych założeniach jest prosta. I to właśnie jej prostota pozwala na właściwe jej zastosowanie. Pomimo tego, że medycyna idzie do przodu, co jest pożądane, to czasem koniecznym jest zatrzymanie się i powrót do źródeł bez wprowadzania modyfikacji, których wynikiem jest niepoprawne leczenie.
Ponieważ sama w sobie metoda jest prosta, w pułapkę traktowania jej po macoszemu wpada bardzo wielu lekarzy, uważając, że potrafią ją przeprowadzić poprawnie, że „przecież to nie jest trudne”. Jednak ilość dzieci leczonych źle jest bardzo wysoka na całym świecie. Dlaczego? Wiele niepotrzebnych kombinacji jakie są stosowane w tej metodzie sprawia, że metoda w oczach wielu specjalistów staje się prostacka i banalna, co przekłada się na marne efekty leczenia, niekiedy wręcz odwrotne od zamierzonych. Wielu lekarzy twierdzi, że stosuje metodę Ponsetiego, podczas gdy jest to autorska metoda danego lekarza lub metoda, która stosowana była przed metodą Ponsetiego – podobna nieco w pierwszym etapie leczenia. O poprawności stosowania metody Ponsetiego decydują bardzo subtelne różnice i niuanse, które mają wpływ na całość leczenia dziecka. Wzięcie ich pod uwagę podczas leczenia pokazuje, że choć metoda Ponsetiego wydaje się prosta, w rzeczywistości taką nie jest.