NIE DO KOŃCA…
Być może spotkasz się ze stwierdzeniem, że wada Twojego dziecka jest „ułożeniowa”, „bo nie miało miejsca w brzuchu”. Jest ono bardzo powszechne, nieadekwatne i wprowadzające w błąd. Nieznajomość wady wśród lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i rodziców sprawia, że stwierdzenie to rozsiewa się jak przysłowiowe „grzyby po deszczu” i tym samym powiela szereg mitów, dotyczących wady w całości.
Jeśli myślimy o „autentycznej”, czyli strukturalnej stopie końsko-szpotawej to powstaje ona wtedy, gdy dziecko jeszcze ma w macicy bardzo dużo miejsca (wada powstaje bowiem po 12 tygodniu ciąży) i może ruszać się bez skrępowania, chyba że na tak wczesnym etapie ciąży zdiagnozowane jest silne małowodzie, co jednocześnie ciążę te naturalnie zakończy. Wrodzona i autentyczna stopa końsko-szpotawa, czyli strukturalna nie jest wynikiem ułożenia stóp wewnątrz macicy i choć była już teoria, która głosiła, że istnieje jakaś mechaniczna przeszkoda, która ogranicza ruchy stopy i zostaje stopa zatrzymana w jakiejś pozycji – została ona obalona wraz z postępem nauki, wiedzy medycznej i rozwojem badań.
„Może być „nieautentyczna” stopa końsko-szpotawa?” – zastanowisz się pewnie w tej chwili. Tak. Bywają stopy, które swoim wyglądem do złudzenia przypominają stopę końsko-szpotawą, ale nią nie są w rzeczywistości, a różnice w diagnozie pomiędzy stopą ułożeniową, a lekkim stopniem wady są bardzo subtelne i niekiedy źle określane, stąd pojawia się wiele niejasności w leczeniu i nadgorliwości.
CO, KIEDY I JAK?
Stopa ułożeniowa, zwana też habitualną lub pozycyjną (ang. positional clubfoot) to bardzo lekka wada stopy, wyglądem zewnętrznym przypominająca stopę końsko-szpotawą, ale charakteryzująca się pełnym zakresem ruchów. Oznacza to, że stopą można swobodnie ruszać w każdym kierunku: nie ma tu ograniczenia o podłożu strukturalnym, które istnieje realnie we wrodzonej stopie końsko-szpotawej o podłożu strukturalnym. Nie jest to także stopa „soft-soft” (czyli określona jako pierwszy stopień w skali Dimeglio).
Deformacja ta rozwija się pomiędzy 14 a 16 tygodniem ciąży, kiedy płód ma jeszcze bardzo dużo miejsca wewnątrz i gdy jest duża ilość płynu owodniowego, który pozwala poruszać się swobodnie i nieskrępowanie. W standardowym USG w czasie ciąży może być uwidoczniona, ale dopiero po porodzie będzie można stwierdzić jaki to dokładnie typ wady i czy postawiona DIAGNOZA była słuszna.
Co powoduje wadę ułożeniową?
W odpowiedzi na zapytanie jednego z rodziców dziecka z taką wadą, Dr Ignacy Ponseti odpowiedział tak:
(…) może być spowodowana anomalią w miozynie (białku mięśni piszczelowego tylnego i trójgłowego łydki). Ten błąd w miozynie powoduje przykurcz mięśni i skręca stopę do środka i na dół. (…) Nawiasem mówiąc, wada miozyny ogranicza się do miozyny mięśni zginaczy stopy. (…) Po porodzie (…) miozyna płodowa jest zastępowana przez normalną miozynę i stopa jest normalna przez całe życie.
CZYNNIKI RYZYKA
Czynnikami powodującymi wadę ułożeniową mogą być:
- zbyt mała ilość miejsca w macicy, spowodowna np. poprzez małowodzie
- ciąża bliźniacza
- jakaś blokada mechaniczna (np. okręcenie pępowiną)
- urazy matki w czasie ciąży z uciskiem na brzuch
Trudno jest jednoznacznie określić, czy te czynniki są pierwotne czy wtórne? I czy na skutek ich wystąpienia następuje problem z miozyną w mięśniach, które nie pracują czynnie?
Ruch dla płodu jest niezwykle istotny. Utrzymuje ciało w dobrej kondycji. Zatrzymanie ruchu skutkuje wieloma problemami, jak np. przykurczami. Ruch pozwala też na poprawne wykształcenie mięśni: nie dochodzi do ograniczeń ich rozwoju w wyniku ich zatrzymania – włókna mięśniowe pracują i rozwijają się.
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
Stopa ułożeniowa ma normalną wielkość i smukły kształt. Nie występuje tu różnica w długości i szerokości stóp tak, jak u dzieci z wrodzoną stopą końsko-szpotawą o podłożu strukturalnym (czyli ze zmianami zachodzącymi w strukturze kości i tkanek miękkich). Kości wewnątrz stopy nie są przesunięte względem siebie. Nie są mają też zmienionego kształtu. Ścięgno Achillesa w stopie habitualnej ma odpowiednią długość i szerokość i nie jest zwłókniałe. Jego funkcje są zachowane. Świadczy o tym nie tylko możliwość uzyskania dobrego zgięcia grzbietowego stopy, ale także zmarszczki skórne nad piętą są takie, jak w zdrowej stopie. Podobnie mięśnie łydki nie są zwłókniałe i mniejsze (stąd obwód łydki jest praktycznie taki, jak w zdrowej nodze), a potencjalny „błąd” w miozynie nie przekłada się na charakterystyczną ANATOMIĘ STOPY KOŃSKO-SZPOTAWEJ.
ZAKRES RUCHU
Stopą pozycyjną można swobodnie ruszać w każdym kierunku.
Jest ona pasywnie (biernie) manipulatywna, co oznacza, że podczas badania osoba, która stopą rusza nie wkłada w ten ruch dużego wysiłku, a dziecko nie rusza stopą samo z siebie, świadomie używając siły swoich mięśni.
Stopa o podłożu ułożeniowym ma świetną RUCHOMOŚĆ:
- można ją swobodnie odwieść (odwiedzenie to ruch na zewnątrz od wyimaginowanej osi naszego ciała, dzielącą je na stronę prawą i lewą)
- można tę stopę zgiąć grzbietowo: zakres zgięcia będzie różny, jednak jest większy niż 0° (0° to stopa postawiona na podłożu, czyli osiągająca kąt 90° między łydką a podeszwą stopy)
- stopa ma zakres ruchu pełen zarówno w inwersji jak i ewersji, supinacji i pronacji
LECZENIE
Stopa ułożeniowa zasadniczo nie wymaga leczenia, ponieważ „mija sama” w krótkim czasie po narodzinach lub po 3 miesiącu życia lub wtedy, gdy dziecko zaczyna wstawać i chodzić i obciąża stopę (stopy).
Jeśli lecznie musi być zastosowane, stopa ta łatwo na nie reaguje, a skuteczność leczenia zachowawczego jest wysoka. Rozwój stopy po korekcji jest normalny. Nie ma tu mowy o nawrocie wady.
Niektóre jednak przypadki są gdzieś pomiędzy twardą, ale jednak pozycyjną wadą, a łagodną, idiopatyczną stopą końsko-szpotawą. Powinna być ona obserwowana do końca 2 roku życia. Ponieważ wada habitualna jest stosunkowo lekka, a granica między nią a lekkim zniekształceniem końsko-szpotawym (stopień I w skali Dimeglio) jest bardzo cienka, niektórzy lekarze uważają, że nie należy nic z nią robić i niesłusznie bagatelizują problem lub odwrotnie: stosują opatrunki gipsowe i to w dużej ilości. Bardzo ważne jest, by umieć rozróżnić te dwie wady, ponieważ postępowanie lecznicze w jednym i drugim przypadku jest całkiem inne. Czasem nieco mocniejsza wada pozycyjna wymaga zastosowania opatrunku gipsowego, a także stosowania szyny derotacyjnej przez jakiś czas.
Pozycyjna stopa końsko-szpotawa jest zniekształceniem, które przypomina stopę końsko-szpotawą. Stopa jest w łagodnym ustawieniu końskim, w przywiedzeniu i jest obrócona do wewnątrz. Jednak stopa jest pasywnie w pełni elastyczna ze zgięciem grzbietowym znacznie powyżej neutralnego ustawienia i bez śladu sztywnych deformacji widocznych w prawdziwej stopie końsko-szpotawej. Pozycyjna stopa końsko-szpotawa zazwyczaj reaguje na rozciąganie i masaż. Jednak niektóre przypadki znajdują się gdzieś między ciężką pozycyjną wadą a łagodną, idopatyczną stopą końsko-szpotawą, którą należy obserwować do co najmniej drugiego roku życia. Ilekroć wymagany jest opatrunek gipsowy w celu korekcji, szyna odwodząca jak dla stopy końsko-szpotawej powinna być użyta przez określony czas.
ŹRÓDŁA
WIEDZA:
1. Radler C.: „Foot Disorders of Newborns”
2. Anand A., Sala D.A.: „Clubfoot: Etiology and treatment.”
3. Furdon S.A., Donlon C.R.: „Examination of the newborn foot: positional and structural abnormalities.”
4. Chaweerat R., Kaewpornsawan K. i inni: „The effectiveness of parent manipulation on newborns with postural clubfoot: a randomized controlled trial”
5. Huntley J.S.: „Optimising the management of congenital talipes”
6. Cady R., Hennessey T.A. et al.: „Diagnosis and Treatment of Idiopathic Congenital Clubfoot”
7. Canavese F., Dimeglio A.: „Clinical examination and classification systems of congenital clubfoot: a narrative review.”
ZDJĘCIA I FILMY:
1. Dziecko w macicy
2. Zdjęcie pod cytatem (dół strony): Radler C.: „Foot Disorders of Newborns”
3. Pozostałe: pomoc ludzi dobrej woli
