KTO TO BYŁ?
DR IGNACY VIVES PONSETI
Był hiszpańskim lekarzem ortopedą i traumatologiem, Profesorem Kliniki Chirurgii Ortopedycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Iowa, twórcą nieinwazyjnej metody leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej u dzieci i młodzieży określanej jako METODA PONSETIEGO
Urodził się 3 czerwca 1914 r. w mieście Ciutadella de Menorca na hiszpańskiej wyspie Minorce (część Balearów od wschodniego wybrzeża Hiszpanii). Miał młodszego brata – Miguela Vivesa Ponsetiego, który został architektem. Jego rodzina przeniosła się do Barcelony, gdy miał 8 lat.
Zmarł 18 października 2009 r. w wieku 95 lat. Przyczyną śmierci był udar, który przeszedł 4 dni wcześniej, pracując w swoim gabinecie w szpitalu w Iowa w Stanach Zjednoczonych.
By uczcić dzień jego narodzin, Ponseti International Association wyznaczyło dzień 3 czerwca na Światowy Dzień Stopy Końsko-Szpotawej – WORLD CLUBFOOT DAY, który jest świętem wszystkich dzieci z tą wadą, leczonych metodą Ponsetiego.
Ponseti był synem zegarmistrza. Jego ojciec miał niewielki zakład zegarmistrzowski przy głównej ulicy w Barcelonie, w którym w czasie studiów młody Ignacy pomagał w naprawie zegarków: nauczył się jak wymieniać malutkie, połamane kawałki szkła, perfekcyjnie wstawiając w ich miejsce nowe. Niewątpliwie umiejętności, które zdobył: precyzja, sumienność i cierpliwość, ostatecznie przyczyniły się do jego umiejętności jako ortopedy i chirurga.
BARCELONA, WOJNA DOMOWA W HISZPANII
Mając niespełna 17 lat (w 1931), rozpoczął naukę na Uniwersytecie Medycznym w Barcelonie. Ponieważ miał bardzo dobre wyniki z egzaminów końcowych w poprzedniej szkole, mógł dostać się na studia bez płacenia czesnego. Pod koniec pierwszego roku studiów otrzymał stypendium od miasta, które przydało się, aby naprawić niepewne finanse rodziny. Udzielał także korepetycji. Miał także szczęście studiować biologię w małej grupie błyskotliwych studentów pod kierunkiem wybitnego profesora, który poinstruował klasę, jak wycinać tkanki zwierzęce i roślinne, robić histologiczne cięcia mózgów żab, barwić je i analizować pod mikroskopem. Badania te stały się podstawą jego biologicznego zainteresowania w medycynie i jego licznych wkładów w patologię zaburzeń wzrostu szkieletu, które obejmowały klucz do odkrycia biomechaniki deformacji stopy końsko-szpotawej.
W tym samym roku (1931 r.) monarchia upadła i Hiszpania stała się republiką (1931-1936), a Katalonia uzyskała pewną autonomię. Ta wolność z kolei była podstawą, aby Uniwersytet stał się jednym z najlepszych w Europie, a Szkoła Medyczna osiągnęła apogeum podczas dekanatu Joaquína Tríasa. W 1933 r. do wydziału dołączyli bardzo dobrze wyszkoleni studenci, którzy zostali wysłani za granicę na staże podyplomowe w najlepszych europejskich i amerykańskich ośrodkach medycznych.
17 lipca 1936 r. Ignacy zdał egzaminy końcowe na Uniwersytecie w Barcelonie, a dzień później wybuchły walki między siłami Francisco Franco a Republikanami. Powstanie Nacjonalistów przeciw hiszpańskiemu rządowi obróciło się w trzyletnią wojnę domową (1936-1939). Już kilka dni po wybuchu wojny Ignacy był lekarzem wojskowym na froncie Aragonii -w szeregach Lojalistów – najpierw jako porucznik, a następnie kapitan w sekcji ortopedii i złamań. Pracował w szpitalu Pedro Mata w Reus. Tutaj Ignacy został przydzielony do pracy w zespole Dr. Jimeno Vidala – było to bardzo szczęśliwe posunięcie, ponieważ Dr Jimeno Vidal studiował z Dr. Lorenzo Böhlerem w Wiedniu, skąd wyniósł doświadczenie w zakładaniu gipsu bardzo precyzyjnie i inaczej niż robiono to wówczas. Stąd złamania leczono zgodnie z nauczaniem Böhlera. Złamania kości udowej i piszczeli były poddawane trakcji (wyciągowi) szkieletowej na kilka tygodni przed nałożeniem dobrze wymodelowanych gipsów, aby w ten sposób lepiej unieruchomić złamanie i ułatwić chodzenie z pełnym obciążeniem kończyn w celu szybszego powrotu do zdrowia po czasie rekonwalescencji. Ponadto po takim leczeniu, pacjent nie wymagał żadnej rehabilitacji, by powrócić do normalnego i pełnego funkcjonowania. Otwarte złamania nigdy nie były leczone z zastosowaniem wewnętrznych usztywnień: drutów, śrub itp. Zespół, w którym był Ponseti opatrzył około 4000 ran wojennych i złamań. Imponująca była szybkość, z jaką leczyły się rany i pęknięcia wojenne. Opatrywanie ran wojennych przez Ignacego opierało się na technice Winetta Orr oraz Josepa Trueta – rany nigdy nie były zszywane. Podczas wojny domowej w Hiszpanii antybiotyki jeszcze zostały odkryte, ale zgodnie z protokołem Truety większość ran goiła się szybko bez zgorzeli czy zapalenia szpiku. W rzeczywistości nie było zgonów z powodu infekcji.
Po bitwie pod Ebro w 1938 r. Ignacy (jako kapitan) powrócił do Barcelony, by w tamtejszym szpitalu pracować wśród rannych. Wyuczona u ojca w zakładzie zegarmistrzowskim precyzja była niezwykle przydatna podczas wykonywania różnych operacji neurochirurgicznych (w tym także mózgu). Parę dni po tym, jak wojska Francisco Franco wkroczyły do Barcelony, Ignacy (wraz z innymi chirurgami) pociągiem transportował rannych, których trzeba było ewakuować ze szpitali wojskowych w mieście. O północy dotarli do Girony, około 30 kilometrów na południe od granicy z Francją, a stamtąd specjalnie przeznaczoną karetką do Olot (Hiszpania), gdzie potem należało ich przetransportować dalej do wskazanego szpitala w Francji. Niestety, po dotarciu do Olot, kierowca karetki uciekł – jak okazało się potem, przeszedł on na stronę Franco i został zastrzelony za zdradę. Pozostawieni bez transportu, Ponseti i jego towarzysze musieli transportować pacjentów kilkoma samochodami, jadąc drugorzędną, mało uczęszczaną drogą, jakieś dziesięć mil na północ, do chaty przemytników. Tam dostarczono im muły, aby przetransportować ciężej rannych przez następne cztery mile do Prats de Molló we Francji, podczas gdy Ponseti zakładał opatrunki gipsowe pacjentom ze złamaniami kości piszczelowej, aby mogli samodzielnie przejść przez góry Pireneje. Akcja gipsowania i ewakuowania rannych trwała 3 dni i noce.
Gdy faszystowskie wojska Francisco Franco przejęły kontrolę 26 stycznia 1939 r., znalazł się po stronie przegranych.
Tak zaczęła się kariera Ponsetiego w medycynie, jak sam wspomina:
Mam spore doświadczenie w leczeniu ran wojennych i ran kończyn, leczeniu złamań i robieniu operacji. Taki mam „wstęp” do ortopedii.
FRANCJA
W Prats de Molló wszyscy pacjenci byli zakwaterowani na dużym obszarze w ratuszu. Młody lekarz z Montpellier (tuż po szkole) przejął leczenie rannych przestarzałymi technikami z I wojny światowej. Jeden z rannych miał wysoką gorączkę z powodu ropnia w udzie, który wymagał drenażu. Francuski lekarz wstrzyknął jakiś nieskuteczny środek dezynfekujący. Tej nocy z pomocą pielęgniarek zakonnych z klasztoru Ignacy opróżnił ropień, a rano gorączka ustąpiła. Kiedy francuski lekarz dowiedział się o interwencji Ponsetiego, wysłał go do obozu koncentracyjnego, gdzie uzbrojeni Senegalczycy strzegli tysięcy uchodźców. Dwa dni później przyjechał francuski porucznik z Wojskowej Służby Zdrowia, zwolnił francuskiego lekarza i wezwał Ponsetiego z powrotem, aby zajął się rannymi. Po kilku tygodniach został przeniesiony do nowego „szpitala” w Arles sur Tec, zbudowanego przez hiszpańskich uchodźców na polecenie burmistrza miasta za pieniądze z SERE (Sociedad Española de Refugiados en el Extranjero – Hiszpańskie Towarzystwo Uchodźców Za granicą]). Miał to być szpital, ale burmistrz przeznaczył go do przechowywania jabłek. Miesiąc później hiszpańscy uchodźcy zostali ponownie przeniesieni, tym razem do Caserne de Maraussant, zbudowanego w pobliżu Bezier pod koniec pierwszej wojny światowej. W tym budynku znajdowało się około trzystu łóżek w większości dla rannych, ale w innych salach dla chorych na zapalenie płuc i dolegliwości żołądkowo-jelitowe nabytych w obozach koncentracyjnych. Ignacy odbierał ich karetką. W szpitalu było kilku hiszpańskich chirurgów i internistów. Jeden z nich – Dari Huguet – miał duże doświadczenie w prywatnej praktyce. W nocy prowadził lekcje dla Ignacego i innego lekarza na temat tego, jakie dokładnie leki są wskazane w leczeniu jakich chorób i infekcji. Ignacy operował więc wyrostki robaczkowe, ropienie itp.
Przewidując zbliżającą się wojnę z Niemcami, Francuzi sugerowali hiszpańskim uchodźcom zaciągnięcie się do francuskiej armii. Ponseti nie skorzystał. Prezydent Meksyku Cárdenas otworzył we francuskich obozach dla uchodźców możliwość przybycia do Meksyku bez obywatelstwa i nadał im obywatelstwo meksykańskie. Z pomocą SERE tysiące Hiszpanów zostało przetransportowanych statkami do Meksyku.
MEKSYK
Daleko od domu, bez obywatelstwa i znajomości języka, po spędzeniu pół roku w różnych obozach dla uchodźców, w lipcu 1939 r. odbył podróż statkiem z Bordeaux do Veracruz (Meksyk), gdzie rząd meksykański zgodził się przyjmować niektórych wykwalifikowanych uchodźców.
W stolicy Meksyku – Meksyku – mieszkał niecałe pół roku. Poznał tam Dr. Juan Farila – profesora ortopedii dziecięcej na Uniwersytecie w Meksyku, człowieka niezwykle wykształconego. Sam Faril miał obustronne stopy końsko-szpotawe, operowane wiele razy. Chodził o lasce. Dążył on do poprawy ortopedii w stolicy Meksyku. Z powodu braku pracy, Ponseti przeniósł się do Juchitepec, gdzie spędził dwa lata, praktykując medycynę rodzinną i ucząc się języka angielskiego w wolnym czasie. Podczas jednej z wypraw do stolicy, spotkał Dr. Farila, który powiedział mu o szkole w Iowa, ponieważ sam się tam szkolił pod okiem Dr. Arthura Steindlera – światowej sławy i znakomitej klasy ortopedy, chirurga i traumatologa. Faril osobiście napisał do Steindlera, polecając Ponsetiego. Podczas dwuletniej pracy w Meksyku, Ponseti zaoszczędził ok. 1000$. Była to wymagana kwota-gwarancja, aby wyjechać do USA. Jego celem było bycie studentem studiów podyplomowych przez rok.
Myślałem, że pobyt w Stanach Zjednoczonych będzie krótkotrwały. Chciałem wrócić do Hiszpanii i uczyć tam, ale pozostałem tutaj. Hiszpania została zdominowana przez faszystowski reżim na 40 lat, a ja nie chcę być w miejscu, gdzie dominuje dyktatura.
POCZĄTKI W IOWA
W pod koniec maja 1941 r. opuścił Juchitepec podążając od Iowa, gdzie dotarł 1 czerwca 1941 r. – tuż przed swoimi 27. urodzinami.
Steindler zażądał rocznego stażu podyplomowego przed ubieganiem się o trzyletnią rezydencję w Dziale Ortopedii. Gdy Ignacy przybył, kurs miał rozpocząć się miesiąc później. Bardzo dużym problemem młodego lekarza było, że jedynym dokumentem potwierdzającym jego fach był Certyfikat Studiów z dnia, w którym zdał egzaminy końcowe. Niestety, nie rozdano dyplomów potwierdzających ukończenie szkoły i uzyskanie tytułu, ponieważ dzień po egzaminach wybuchła wojna domowa.
Steindler przedstawił Ponsetiego profesorowi anatomii – Ewenowi M. MacEwen, który w wolnych chwilach był dziekanem. Dziekan MacEwen nie miał pojęcia, co zrobić z referencjami Ponsetiego i wysłał go do dziekana Carla Seashore ze szkoły podyplomowej. Przez około 15 lub 20 minut rozmawiali o medycznych interwencjach Ignacego podczas trzech lat hiszpańskiej wojny domowej, ponieważ Seashore wiedział o różnych posunięciach Ponsetiego w tym czasie. To zadecydowało o przyjęciu go na staż. Dzięki Steindlerowi, zrobiono dla Ponsetiego wyjątek i jego dyplom ukończenia studiów został przyjęty zamiast dyplomu. W 1944 r. został tymczasowym członkiem wydziału. W 1946 r., dzięki konsulatowi hiszpańskiemu w Chicago, ostatecznie otrzymał dyplom i jego stanowisko zostało zalegalizowane. Dwa lata później, w 1948 r., otrzymał amerykańskie obywatelstwo.
W miesiąc po przybyciu do Iowa City, przed rozpoczęciem zajęć, praca Ignacego polegała na tłumaczeniu na hiszpański dwudziestu wykładów, które Steindler miał wygłosić jesienią w Mexico City i nauczeniu go, jak poprawnie je wymówić. Młody Ignacy był też szoferem Steindlera i stałym towarzyszem od 6 rano, kiedy to przybywał do domu doktora, jadł z nim śniadanie i pracował cały dzień nad jego wykładami. W międzyczasie Ponseti uczył się angielskiego.
Zainteresowanie Ponsetiego wrodzonymi wadami, skoliozą, chorobą zwyrodnieniową stawów i wieloma urazami spowodowanymi przez wypadki spowodowały radykalną zmianę kierunku jego działań.
PRZEŁOMOWA METODA
Na początku swojej kariery w Iowa (połowa lat ’40) Ponseti szybko uświadomił sobie, że wyniki zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych na stopach końsko-szpotawych – przecinanie więzadeł i ścięgien, które są w stanie wymusić bardziej normalne położenie – których dokonywał Dr Steindler, nie były dobre i powodowały kolejne problemy w życiu pacjentów: ograniczenia ruchu w stawie skokowym, ból, ciężkie zapalenie stawów, liczne dodatkowe deformacje. W konsekwencji stopa była słaba i nieelastyczna, niejednokrotnie też wymagała kolejnych operacji.
Ponseti zaczął poszukiwać innego sposobu leczenia stóp końsko-szpotawych, bo wiedział z całą pewnością, że operacja nie jest najlepszym sposobem leczenia.
W latach czterdziestych XX wieku wykonywaliśmy wiele uwolnień tylno-przyśrodkowych i miałem okazję zobaczyć, że większość najważniejszych więzadeł w obrębie stępu była trudna do uwolnienia, aby poluzować staw podskokowy i stawy śródstopia na tyle, by stopa mogła zostać odwiedziona pod kością skokową. Operując zniekształcenia nawrotowe zauważałem duże zbliznowacenia i sztywność w zmienionych anatomicznie stawach. Mięsień piszczelowy tylni i długie zginacze palców wydłużone podczas pierwszej operacji były spłaszczone i unieruchomione przez te zbliznowacenia. Po kilku latach takich doświadczeń doszedłem do wniosku, że leczenie operacyjne jest złym podejściem do leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej.
Prace Ponsetiego nad nową metodą objęły badania nad pacjentami leczonymi wcześniej chirurgicznie przez Dr. Arthura Steindlera (ocena 22 pacjentów z wrodzoną stopą końsko-szpotawą leczonych operacyjnie w 1920 r.)
Młody doktor pilnie studiował rezultaty badań RTG, badań laboratoryjnych, historie chorób. Ponieważ populacja Iowa była stosunkowo stabilna w czasie, Ponseti z łatwością mógł zlokalizować pacjentów długo po tym, jak byli leczeni i przeanalizować efekty leczenia po latach.
Przez 18 miesięcy Ponseti zgłębiał anatomię stopy: jej anatomię, funkcjonalność, biomechanikę, a także patologię. Spędzając wiele godzin w prosektorium, analizował budowę stóp martwo urodzonych dzieci (jak i dorosłych) ze zniekształceniem końsko-szpotawym, aby dowiedzieć się więcej na temat tej nieprawidłowości. Wnikliwie badał układ kości, budowę stawów i połączeń między kośćmi stępu, budowę mięśni, więzadeł, ścięgien.
Odkrył on wtedy, badając materiał pod mikroskopem, że włókna w zniekształconej, niemowlęcej stopie zawierają liczne komórki kolagenu, który jest silnie pofalowany i bardzo zbity, ale który jednocześnie bardzo dobrze reaguje na rozciąganie i nie tworzą się w nim uszkodzenia. Skoro ścięgna oraz więzadła i mięśnie dadzą się dość łatwo rozciągać, pójdą w tym kierunku również inne komponenty – chrzęstne kości. Delikatne manipulacje rozciągające ciasne przyśrodkowe więzadła powinny umożliwiać pewne korekty zniekształceń kości. Stawy zostaną odbudowane jeśli rozciąganie zostanie utrzymane w opatrunku gipsowym od 5 do 7 dni.
Przekonałem się, zatem, że przemieszczona kość łódkowata, sześcienna, a także piętowa mogą być stopniowo odwodzone pod kością skokową bez przecinania jakiegokolwiek z więzadeł stępu. Na podstawie badań sekcyjnych prawidłowych stóp dziecięcych i dorosłych jak również stóp końsko-szpotawych u noworodków w pełni zrozumiałem mechanizm niezależnych ruchów kości stępu i stwierdziłem, że wrodzoną stopę końsko-szpotawą można łatwo skorygować.
LECZĄCY DOTYK
Ponseti wdrażał swoją metodę wśród pacjentów w latach 1948-1956, a pierwszym jego pacjentem był ROSS SNYDER (1956 r.)
Innowacyjność leczenia polegała na delikatnym rozciąganiu przyśrodkowych więzadeł i mięśni stopy.
Ponseti korzystał tylko ze swoich rąk: ustawiał stopę w odpowiedniej pozycji i tak uzyskaną korekcję zabezpieczał opatrunkiem gipsowym: od palców aż do uda, zginając nogę w kolanie pod kątem 90°. Doskonale wiedział, że dokładne i delikatne modelowanie opatrunku gipsowego ponad nastawionym podwichnięciem kości stępu w stopie końsko-szpotawej jest rzeczą podstawową podobnie jak modelowanie gipsu ponad dobrze nastawionym złamaniem – praktykował zakładanie gipsu modelowanego (którego nauczył się podczas wojny domowej w Hiszpanii). Tydzień później gips był zdejmowany i cała procedura się powtarzała, aż do uzyskania prawidłowej korekcji stopy. Stawy reagowały powoli, ale tak jak przewidział. Po zastosowaniu pięciu opatrunków gipsowych, większość stóp ulegała wyrównaniu i ich ustawienie było prawidłowe.
Po opublikowaniu artykułu dotyczącego nowej metody leczenia stopy końsko-szpotawej w „Journal of Bone and Joint Surgery” w marcu 1963 r., Ponseti spotkał się z falą krytyki i szeregiem zarzutów wśród kolegów ortopedów. Jego artykuł został źle zrozumiany i niedokładnie przestudiowany przez kolegów po fachu, co sprawiło, że niewielu chirurgów ortopedycznych zapoznało się z techniką i zaczęło ją stosować.
Pierwszym ośrodkiem, który z powodzeniem zaczął masowo stosować tę metodę, była klinika macierzysta w Iowa, w której od 1952 r. oficjalnie posługiwano się metodą stworzoną przez Ponsetiego.
W ciągu kolejnych 50 lat metoda została przyjęta przez wiele zespołów medycznych na świecie, ponieważ daje ona w rzeczywistości o wiele lepsze rezultaty niż chirurgiczne leczenie wady i ma tę zaletę, że jest znacznie tańsza.
DO KOŃCA
Aż do ostatnich dni swego życia, Dr Ponseti leczył małych pacjentów w założonej ponad 65 lat temu klinice w Iowa, która nosi jego imię – PONSETI CLUBFOOT CLINIC.
Był niezwykle zaangażowany w lecznie dzieci, nieustannie szukał rozwiązań w leczeniu, które polepszyłyby jakość życia jego małych pacjentów.
Wraz z ortotykiem – Johnem Mitchellem – opracowali nową szynę derotacyjną, która znana jest jako szyna Mitchella, jednak na czarnym łączniku spajającym dwa ramiona szyny widnieje nazwisko Ponsetiego. Doktor zlecił też Panu Mitchellowi opracowanie nowego typu buta, który byłby wygodniejszy, a przede wszystkim, który poprawiłby jakość leczenia dzieci z atypową i złożoną stopą końsko-szpotawą.
Dr Ignacy Ponseti z zapałem szkolił lekarzy, fizjoterapeutów i innych pracowników służby zdrowia. Jego metoda, dzięki rodzicom, rozprzestrzeniła się szybko, obejmując swym zasięgiem wiele państw.
W 2007 roku Międzynarodowe Sympozjum dotyczące stopy końsko-szpotawej zgromadziło ponad 200 lekarzy z 44 krajów świata.
NIE TYLKO STOPA….
W ciągu 65 lat pracy zawodowej, Dr Ponseti przyczynił się nie tylko do wynalezienia metody nieoperacyjnego leczenia wrodzonej stopy końsko-szoptawej, ale również opublikował <b>ponad 140 artykułów</b> na różne tematy związane z chirurgią ortopedyczną i ortopedią.
Zajmował się głównie badaniami nad rozwojem wrodzonych zaburzeń kostnych, zaburzeń wzrostu szkieletowego u dzieci i biochemią chrząstki. Określił wzory krzywizny skoliozy idiopatycznej oraz prowadził wiele badań oceny wyników długoterminowych zabiegów dla wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego.
ŹRÓDŁA
WIEDZA:
1. Percas-Ponseti H.: „Homage to Iowa: The Inside Story of Ignacio V. Ponseti”
2. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
3. Brand R. A.: „Clubfoot: Etiology and Treatment Ignacio V. Ponseti, MD, 1914–”
4. Dobbs M., Kham S.A.: „The life and legacy of Ignacio Ponseti”
5. Njus N., Weinstein S., Buckwalter J.: Ignacio Ponseti
6. Wilcox C.: „A Healing Touch.”
7. Champanois C.: „Ponseti’s Feat. Walking the Path of Correcting Clubfeet.”
8. The Telegraph: Ignacio Ponseti
9. „Dr. Ignacio Ponseti dies at 95; invented nonsurgical treatment for clubfoot”
10. „Ignacio Ponseti, Hero to Many With Clubfoot, Dies at 95”
ZDJĘCIA, GRAFIKI:
1. Dr Ignacy V. Ponseti
2. Dr Ignacy V. Ponseti (1936 r.)
3. Dr Steindler i Dr Ponseti w Iowa (1941 r.)
4. Dr Carl Seashore
5. Młody Dr Ignacy V. Ponseti (1943 r.)
6. Wiązki kolagenowe
7. Wiązki kolagenowe w ścięgnie
8. Dr Ponseti przy gipsowaniu
