COŚ DODATKOWEGO…
Generalnie stopy końsko-szpotawe, jak już zostało to wyjaśnione w artykule CO TO JEST, mają swoje specyficzne cechy, które przyporządkowują je właśnie do tego typu deformacji kończyny dolnej, a nie do innego. Jednak niektóre stopy w swojej budowie posiadają lub nabywają dodatkowych cech ponad te, które z założenia są przypisane stopie końsko-szpotawej.
Stopy atypowe i złożone to rodzaj stóp, mające swoje dodatkowe cechy charakterystyczne powstałe w określonym czasie i przez określone czynniki. Zrozumienie powstania oraz budowy stóp atypowych i złożonych jest bardzo ważne, ponieważ stopy te wymagają wprowadzenia zmian w sposobie ich leczenia od gipsowania począwszy na zastosowaniu szyny derotacyjnej skończywszy. Takie stopy też przynoszą inne prognozy na przyszłość, jeśli chodzi np. o ich cechy nawrotowe czy potrzebę ewentualnej ingerencji chirurgicznej.
STOPA ATYPOWA
Atypowa stopa końsko-szpotawa (ang. atypical clubfoot) to jeden z wariantów nietypowego typu deformacji. Co ważne, jest ona wariantem tylko i wyłącznie idiopatycznego zniekształcenia. Oznacza to, że dziecko nie ma żadnych innych problemów zdrowotnych o podłożu syndromicznym, neurologicznym, teratogennym, które mogłyby skutkować ogólnie deformacją końsko-szpotawą, w tym akurat tą anomalią stopy.
Trudno też jednoznacznie określić na podstawie badania USG, czy stopa będzie „standardowa” czy atypowa. Pomimo coraz większych możliwości diagnostycznych, precyzyjne jej zaklasyfikowanie nadal nie jest możliwe.
Stopę atypową można rozpoznać na pewno tuż po urodzeniu, przed jakimkolwiek leczeniem. Oprócz standardowych cech stopy końsko-szpotawej, stopa atypowa ma dodatkowe przymioty, które są od razu widoczne. By je jednak dobrze określić, wymaga się dużego doświadczenia od lekarza. Sporym problemem jest nieumiejętność wczesnego rozpoznania cech stopy atypowej, a tym samym niepoprawne zastosowanie leczenia, co powoduje, że pogłębia ono jej dodatkowe cechy, pchając w ten sposób deformację w kierunku powstania stopy złożonej.
Sama w sobie występuje rzadko – dotyka mniej niż 5% dzieci, co daje niewielki odsetek wśród innych typów stóp.
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
Stopa atypowa nie wykazuje dużego przywiedzenia. Jest ono raczej umiarkowane, co daje złudny obraz, że leczenie będzie przebiegać łatwiej. Nic bardziej mylnego. Skrócone rozcięgno podeszwowe powoduje, że wszystkie kości śródstopia są zgięte podeszwowo, a najbardziej pierwsza. Powstaje poprzeczna bruzda na podeszwie stopy, przebiegająca od wewnętrznej do zewnętrznej jej części.
Kości śródstopia są zgięte podeszwowo, ponieważ rozcięgno podeszwowe jest skrócone. Powoduje to powstanie głębokiej poprzecznej bruzdy na podeszwie stopy. Nadmiernemu wydrążeniu łuku podłużnego stopy (ang. cavus) ulega nie tylko wewnętrzny brzeg stopy, ale też zewnętrzny. Wygląda to tak, jakby stopa była przełamana na pół w części śródstopia.
Kombinacja zgięcia podeszwowego śródstopia oraz silne ciągnięcie pięty przez krótkie i grube ścięgno Achillesa sprawia, że nad piętą powstaje głęboka bruzda. Pomimo to stopa nie jest sztywna w stawie skokowym. Zarys i kształt pięty nie ulega zmianie. Patrząc od strony podeszwy, pięta ma najczęściej kształt litery „V” lub bardzo ciasnego „U”, patrząc zaś od tyłu, odnosi się wrażenie, że jest bardzo mięciutka. Gruba tkanka tłuszczowa znajdująca się wewnątrz pięty sprawia, że kość piętowa jest trudno wyczuwalna, stąd wrażenie, że pięta jest miękka i pusta.
Zgięcie podeszwowe pierwszej kości śródstopia, spowodowane zbyt krótkim rozcięgnem podeszwowym, sprawia, że paluch bardzo często jest skierowany do dołu (hiperprzeprost). Pozostałe paluszki mogą być podkurczone pod spód, mogą mieć też młoteczkowaty kształt
``ATYPOWA``
W stopie atypowej rozcięgno podeszwowe (ang. plantar fascia) jest krótkie. Powoduje to szereg komplikacji. Stopa jest jeszcze krótsza niż standardowa stopa końsko-szpotawa. Jest też nieco szersza w przodostopiu, ale nie jest jednocześnie krępa, na jej grzbiecie nie zalega aż tyle tkanki tłuszczowej jak np. w stopie złożonej. Stopa atypowa nie jest „puciołowata”.
Rozcięgno podeszwowe, które z jednej strony przyczepia się do guza kości piętowej (spód kości piętowej), a z drugiej strony przyczepia się do głów kości śródstopia, sprawia, że wszystkie te kości są zgięte podeszwowo (na dół), a najbardziej pierwsza. Powstaje kresa na podeszwie stopy, biegnąca od zewnętrznej do zewnętrznej strony stopy. Jednocześnie zaś pierwszy palec jest w niewielkim hiperprzeproście dolnym. Końskie ustawienie pięty jest kombinacją zgięcia podeszwowego (przez skrócone rozcięgno) przodu stopy i zgięcia podeszwowego w stawie skokowym, który to nie jest bardzo sztywny sam w sobie, jednak krótkie i grube ścięgno Achillesa zdecydowanie ogranicza ruch w tym miejscu. Nad piętą powstaje głęboka bruzda.
STOPA ZŁOŻONA
Złożona stopa końsko-szpotawa (ang. complex clubfoot) to jeden z wariantów nietypowego typu deformacji, który zdarza się stosunkowo często w porównaniu z atypową stopą końsko-szpotawą. Co ważne, stopę złożoną można stworzyć z każdego typu stóp. Nie ma tu znaczenia czy stopy mają podłoże idiopatyczne, syndromiczne, neurologiczne czy teratogenne, ponieważ stopa złożona jest wynikiem złej techniki gipsowania, często spadającego gipsu czy gipsowania opuchniętej nogi, czyli jest zależna od zewnętrznych czynników.
Ponieważ stopa ta jest wynikiem niepoprawnego leczenia, toteż nie diagnozuje się jej na USG.
Przez niepoprawność, stopa oprócz właściwych stopie końsko-szpotawej cech, zyskuje konkretne dodatkowe atrybuty. Często jest też nazywana przez lekarzy „odporną” lub „oporną” stopą końsko-szpotawą, ponieważ po założeniu 4 czy 5 gipsów, stopa nadal nie jest poprawna. Jest trudna do korekcji: sztywna i nieustępliwa.
Bardzo często dzieci, u których powstał taki typ stopy, borykają się z dużymi problemami skórnymi pod gipsem: zaczerwienienia, rany pod gipsem, otarcia, duże opuchlizny, siniaki, co dodatkowo wpływa na niekorzyść i potęguje złożoność deformacji (trudno jest założyć poprawnie gips, gips ześlizguje się, skóra jest sztywna jak przy obrzęku limfatycznym, spadający gips tworzy nowe deformacje lub umacnia już stworzone itd.).
Ryzyko operacji na tkankach miękkich, które może się okazać konieczne, wynosi od 3 do 5%.
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
Ponieważ rozcięgno podeszwowe jest bardzo skrócone, kości śródstopia są w zgięciu podeszwowym. To powoduje, że stopa jest bardzo krótka (np. przy wadzie jednostronnej stopa z wadą może być krótsza od zdrowej stopy nawet o 1,5 cm), szeroka w palcach, ma wysokie podbicie i dużo tkanki tłuszczowej na wierzchu stopy, co sprawia wrażenie jakby stopa była obrzęknięta.
Poprzez źle zakładane gipsy, stopa staje się sztywna. Tkanka tłuszczowa jest dość zbita – utrudnia wykonywanie redresji stopy przed założeniem gipsu (trudno jest stopę odpowiednio złapać, bo jest krępa).
Poprzez za ciasne gipsy i często zsuwające się, kość piętowa sztucznie zostaje podniesiona (proksymalna część kości piętowej styka się z dystalną częścią kości strzałkowej), ściskając ścięgno Achillesa tak, że się ono dodatkowo skraca, choć pierwotnie takie nie było. Ciągnie ono mocno kość piętową do góry, czego objawem zewnętrznym jest głęboka bruzda nad piętą. Również zarys pięty i jej kształt są zmienione: nierzadko jest ona niekształtna, spłaszczona, zgnieciona, przekrzywiona. Gruba tkanka tłuszczowa znajdująca się wewnątrz pięty sprawia, że kość piętowa jest trudno wyczuwalna, stąd wrażenie, że pięta jest miękka i pusta.
Ponieważ wszystkie kości śródstopia są zgięte podeszwowo, przez nadmiernie skrócone rozcięgno podeszwowe, na spodzie stopy powstaje poprzeczna głęboka bruzda, która jest widoczna zarówno od wewnętrznej strony stopy (patrząc na nią z boku), jak i od zewnętrznej. Pięta jest bardzo nabrzmiała, przy dotknięciu jest bardzo miękka, jakby pusta wewnątrz.
Skrócone nadmiernie rozcięgno podeszwowe powoduje, że duży palec sterczy do góry, czyli jest w hiperprzeproście. Od stopnia skrócenia rozcięgna zależy siła hiperprzeprostu: jeśli rozcięgno jest skrócone bardzo, hiperprzeprost palucha jest bardzo duży. Duży palec też bardzo często wygląda na „wciśnięty” w głąb stopy, ponieważ pierwsza kość śródstopia jest skrócona i zgięta podeszwowo przez nadmiernie naciągnięte rozcięgno. Zjawisko to jest związane z tzw. „mechanizmem kołowrotu” – windlass mechanism opisanym niżej.
MECHANIZM KOŁOWROTU (ang. widndlass mechanism)
Gdy rozcięgno podeszwowe jest skrócone, duży palec stopy automatycznie ustawia się w hiperprzeproście, ponieważ nienaturalnie jest uniesiony łuk podłużny stopy, przyciągając kości śródstopia do kości piętowej. Uniesiony łuk podłużny ciągnie prostowniki dużego palca, a te z kolei – ciągną go do góry.
MODYFIKACJE LECZENIA
Leczenie metodą Ponsetiego jest bardzo skuteczne i sprawia, że stopy mają pełną funkcjonalność i normalny wygląd. Ta wysoka skuteczność i łatwość w leczeniu dotyczy bardzo wielu stóp. Jednak czasem zdarzają się przypadki, których stopy nie poddają się tak łatwo standardowemu sposobowi leczenia tą metodą. Do takich mogą należeć stopy atypowe i złożone.
Poprawność leczenia stóp atypowych zależy od dużej wiedzy i doświadczenia lekarza, który będzie miał z nimi styczność. Dlatego ważne jest, by wybrać go bardzo świadomie. Podobnie w przypadku leczenia stóp złożonych – doświadczenie lekarza gra tu pierwsze skrzypce i nie może być to ktoś przypadkowy, gdyż leczenie wymaga nieco modyfikacji wniesionych do standardowej metody Ponsetiego. Bez obaw jednak! Modyfikacje te są bezpieczne i skutecznie korygują deformację bez potrzeby obszernej korekcji operacyjnej lub radykalnie zmniejsza konieczność zabiegu korekcyjnego.
Już w 1994 r Dr Vincent J. Turco odradzał jakiekolwiek działanie chirurgiczne na tych stopach, tłumacząc, że staje się ona jeszcze bardziej groteskowa. Również to on pierwszy zaklasyfikował je jako „nietypowa stopa końsko-szpotawa”.
Dr Ignacy Ponseti wraz ze współpracownikami w 2006 roku poinformowali o zmianach w standardowym protokole leczenia, by móc leczyć i ten typ stóp.
LECZENIE STÓP ATYPOWYCH I ZŁOŻONYCH metodą Ponsetiego wiąże się nie tylko z modyfikacjami związanymi z redresjami czy zakładaniem gipsu, ale też wiąże się z zastosowaniem innego typu BUTÓW I SZYNY DEROTACYJNEJ (sugerowana szyna Mitchella) oraz z innym niż „standardowe” jej USTAWIENIEM. To wszystko jest ważne i ma wpływ na zdrowie tych stóp w przyszłości.
RYZYKO NAWROTU
NAWRÓT wady to jest ten aspekt, który martwi rodziców nieustannie niezależnie od tego, czy dziecko ma „standardowe” stopy czy nietypowe. W przypadku stóp atypowych i złożonych wskaźnik nawrotu wynosi aż 68% i nie maleje wraz z czasem stosowania szyny derotacyjnej, jak ma to miejsce w standardowej stopie końsko-szpotawej. To jest dużo i trzeba być przygotowanym na różne ewentualności. Niestety, jak do tej pory żadne badania nie różnicują ryzyka nawrotu osobno dla stóp atypowych a osobno dla złożonych.
Jeśli nawrót się zdarzy, to standardową procedurą jest powrót do gipsowania, tak jak napisano w artykule o NAWROTACH.
ŹRÓDŁA
WIEDZA:
1. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2nd edition)
2. Bolgla L.A., Malone T.R.: „Plantar Fasciitis and the Windlass Mechanism: A Biomechanical Link to Clinical Practice.”
3. Gupta A., Hakak A. i inni: „Atypical clubfoot: Early Identification and treatment by modification of standard Ponseti technique.”
4. Radler C.: Standard AFO for clubfoot and atypical clubfoot a unified approach.
5. Morcuende J.A.: Complex Clubfeet: Recognition & Managment
5. Ponseti International Association (Ponseti I.V.): Complex Clubfoot At Birith
ZDJĘCIA I GRAFIKI:
1. Mechanizm kołowrotu-Windlass mechanism
2. Pozostałe: własne oraz pomoc ludzi dobrej woli
