Tak — zgięcie grzbietowe w stopie końsko-szpotawej jest jednym z kluczowych wskaźników skutecznej korekcji. To nie jest detal badania fizykalnego, tylko parametr, który ma związek z nawrotem, potrzebą kolejnych zabiegów, jakością chodu i długoterminową funkcją stopy.

W stopie końsko-szpotawej ograniczenie zgięcia grzbietowego wynika przede wszystkim z końskiego ustawienia kości piętowej – equinus., które stanowi jeden z 4 PODSTAWOWYCH elementów deformacji. Napięte struktury tylnej części stawu skokowego, w tym ścięgno Achillesa i atrofia mięśniowa łydki utrudniają uniesienie stopy w kierunku podudzia i utrzymują kość piętową w górze (przód kości piętowej skierowany jest w dół, tył w górę).

Ponseti podkreślał, że equinus jest ostatnią i najtrudniejszą (najbardziej „kosztowną”) do korekcji składową deformacji, wymagającą tenotomii Achillesa (90-95%). Jeśli nie uzyska się prawdziwej korekcji tego parametru, stopa może wyglądać lepiej z przodu i stwarzać wrażenie „poprawnej”, ale nadal być biomechanicznie źle ustawiona. O tym pisaliśmy w artykule o PSEUDO-ZGIĘCIU GRZBIETOWYM. Uzyskanie więc zgięcia grzbietowego jest głównym celem terapeutycznym w metodzie Ponsetiego i jest traktowane jako warunek zakończenia etapu gipsowania i przejścia do stosowania szyny derotacyjnej.

Zgięcie grzbietowe jest jednym z najlepszych „wskaźników jakości korekcji” całej stopy końsko-szpotawej, a nie tylko parametrem samego ścięgna Achillesa.

TENOTOMIA A ZGIĘCIE GRZBIETOWE

Aż 90-95% dzieci potrzebuje zabiegu przezskórnej tentomii ścięgna Achillesa. Tenotomia konieczna jest, by korekcji uległ ostatni element wady: końskie ustawienie kości piętowej (equinus), który trzyma ją w górze i nie pozwala dziecku stanąć całą stopą na podłodze. O etapach leczenia metodą Ponsetiego przeczytasz TUTAJ.

Jednakże by do tego zabiegu doszło i by „się udał”, konieczne jest aby przed nim wszystkie elementy wady zostały naprawione. Z „technicznego” punktu widzenia stopa musi mieć pełne odwiedzenie. Wówczas kość łódkowata bez problemu i w pełni pokrywa głowę kości skokowej, a staw podskokowy (dolny staw skokowy) jest elastyczny i możliwe jest w nim uzyskanie ewersji. Jeśli pełne odwiedzenie zachodzi, wówczas kość piętowa nie jest w ustawieniu szpotawym, a neutralnym lub delikatnie koślawym. Dzięki temu stopa przed zabiegiem może osiągnąć 0° stopni zgięcia grzbietowego (czyli uzyskać kąt prosty między stopą a łydką) – co jest najbardziej optymalnym stanem.

W praktyce Ponsetiego decyzje nie zależą od tego, czy stopa jest dość miękka, tylko czy osiągnięto próg zgięcia grzbietowego wystarczający do bezpiecznego przejścia dalej, czyli do zastosowania szyny derotacyjnej. W przeglądzie o błędach w leczeniu idiopatycznej stopy końsko-szpotawej wskazano, że przy zgięciu grzbietowym <10° zaleca się tenotomię Achillesa, a po niej oczekuje się poprawy nawet do >15°. Bowiem za pełną korekcję u niemowlęcia uznaje się zazwyczaj uzyskanie około 15–20° rzeczywistego zgięcia grzbietowego, zależnie od rodzaju stopy i sytuacji klinicznej. To pokazuje, że zgięcie grzbietowe nie jest dodatkiem do oceny — to jeden z parametrów, według których podejmuje się decyzję terapeutyczną.

Zbyt małe zgięcie grzbietowe po początkowej korekcji wyraźnie zwiększa ryzyko dalszych problemów. W badaniu Initial Correction Predicts the Need for Secondary Achilles Tendon Procedures in Patients With Idiopathic Clubfoot Treated With Ponseti Castingh:

• dzieci, które po pierwszej tenotomii uzyskały co najmniej 10° zgięcia grzbietowego, miały tylko 12% ryzyka późniejszych procedur z powodu resztkowego końskiego ustawienia kości piętowej (equinus),
• gdy stopa uzyskała podczas zabiegu 0° lub mniej – ryzyko późniejszych zabiegów rosło do 64%.

Autorzy wprost stwierdzili, że resztkowe końskie ustawienie kości piętowej (equinus) po tenotomii wiąże się z wysokim odsetkiem kolejnych operacji i że trzeba je skorygować przed rozpoczęciem stosowania szyny.

STOPA, KTÓRA NIE JEST CAŁKOWICIE SKORYGOWANA,
NIE MOŻE BYĆ UMIESZCZONA W SZYNIE DEROTACYJNEJ!!!

Różnica w pooperacyjnym zgięciu grzbietowym między grupą bez dalszych zabiegów i grupą wymagającą kolejnych interwencji wynosiła średnio 14,0° vs 5,1°. To pokazuje, że zgięcie grzbietowe nie jest „miłym dodatkiem”, tylko bardzo praktycznym wskaźnikiem jakości korekcji.

Znaczenie zgięcia grzbietowego jako wskaźnika przebiegu leczenia znajduje potwierdzenie także w badaniach obrazowych. O’Halloran i współautorzy (Can Radiographs Predict Outcome in Patients With Idiopathic Clubfeet Treated With the Ponseti Method?) ocenili boczne radiogramy wykonywane w wymuszonym maksymalnym zgięciu grzbietowym przed tenotomią ścięgna Achillesa u dzieci z idiopatyczną stopą końsko-szpotawą leczonych metodą Ponsetiego. Spośród czterech analizowanych parametrów radiologicznych tylko wielkość zgięcia grzbietowego przed tenotomią była związana z ryzykiem nawrotu wymagającego dodatkowego leczenia operacyjnego. Statystycznie optymalny punkt odcięcia wyniósł 16,6°. W żadnej ze stóp, w których przed tenotomią uzyskano co najmniej taką wartość, nie odnotowano późniejszego nawrotu wymagającego operacji, natomiast wszystkie takie przypadki wystąpiły wśród stóp z mniejszym zgięciem grzbietowym.

Autorzy uznali, że uzyskanie na bocznym radiogramie wymuszonego zgięcia grzbietowego około 15° powyżej pozycji neutralnej po tenotomii może być korzystnym wskaźnikiem prognostycznym leczenia metodą Ponsetiego. Wyniki te pokazują, że znaczenie zgięcia grzbietowego nie ogranicza się do klinicznej oceny ruchomości stopy, lecz znajduje potwierdzenie również w obiektywnych parametrach radiologicznych.

CAŁOŚCIOWA KOREKCJA STOPY A ZGIĘCIE GRZBIETOWE

Zgięcie grzbietowe może stanowić praktyczny parametr referencyjny podczas obserwacji dziecka po korekcji.

Caroline Tougas (i wsp.) w badaniu: Quantification of Ankle Dorsiflexion in Ponseti-managed Unilateral Clubfoot Patients During Early Childhood przedstawili wartości biernego zgięcia grzbietowego obserwowane u dzieci z jednostronną idiopatyczną stopą końsko-szpotawą, leczonych metodą Ponsetiego, u których nie występowały wyraźne kliniczne oznaki nawrotu. Badanie wykazało, że zakres zgięcia grzbietowego zarówno w stopie leczonej, jak i w zdrowej stopie przeciwnej stopniowo zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka. Ale:

• u 95% dzieci w wieku od 0 do 2 lat zgięcie grzbietowe leczonej stopy wynosiło co najmniej 20°,
• natomiast u 95% dzieci w wieku od 3 do 5 lat — co najmniej 15°,
• średnio stopa leczona miała w kolejnych przedziałach wiekowych około 10° mniej DF niż zdrowa stopa.

Wyniki te dostarczają przydatnych ram interpretacyjnych dla kontroli po zakończeniu korekcji nawet jeśli nie są samodzielnymi kryteriami rozpoznania nawrotu. Interpretując pomiar, należy uwzględniać również wiek dziecka, początkowe nasilenie deformacji, wcześniejsze wyniki pomiarów oraz pozostałe elementy badania stopy. Stopniowe zmniejszanie się zgięcia grzbietowego wraz z wiekiem nie musi samo w sobie oznaczać nawrotu. Wartości wyraźnie niższe od zakresów obserwowanych u większości dzieci bez nawrotu, szczególnie gdy towarzyszy im postępująca utrata ruchomości lub zwiększająca się różnica pomiędzy stopami, powinny jednak skłonić do dokładniejszej oceny klinicznej.

ZGIĘCIE GRZBIETOWE A SZYNA DEROTACYJNA

Postępująca utrata zgięcia grzbietowego jest praktycznym sygnałem, że leczenie „ucieka” często w związku z problemami ze stosowaniem szyny derotacyjnej.
Dlatego problemy z utrzymaniem pięty w bucie nie zawsze oznaczają wyłącznie niewłaściwy rozmiar albo złe dopasowanie sprzętu — mogą być również sygnałem utraty korekcji.

W przeglądzie Eidelman (i wsp.) (Treatment of relapsed, residual and neglected clubfoot: adjunctive surgery) podkreślono, że nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących szyny derotacyjnej prowadzi do nawrotu, a jego objawem jest właśnie postępująca utrata zgięcia grzbietowego, której wyrazem jest stopa często wyślizgująca się z buta. Autorzy wprost zalecają, by mierzyć i dokumentować zakres zgięcia grzbietowego po zdjęciu ostatniego gipsu i na kolejnych wizytach, a przy wczesnej utracie zakresu ruchu wdrażać ponowne gipsowanie i ponowną intensyfikację stosowania szyny (zwiększenie godzin, weryfikacja ułożenia stopy w bucie). To czyni zgięcie grzbietowe jednym z najpraktyczniejszych parametrów nadzoru nad leczeniem.

STOPA, KTÓRA NIE JEST CAŁKOWICIE SKORYGOWANA,
NIE MOŻE BYĆ UMIESZCZONA W SZYNIE DEROTACYJNEJ!!!

ZGIĘCIE GRZBIETOWE A WCZESNE WYKRYCIE NAWROTU

Utrata zgięcia grzbietowego jest jednym z najwcześniejszych objawów NAWROTU. W klasyfikacji nawrotów Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique „ograniczone zgięcie grzbietowe” stanowiło już wczesny stopień nawrotu, czyli IA – zmniejszenie zgięcia grzbietowego z 15° do 0°. To ważne, bo na tym etapie stopa może jeszcze nie wyglądać dramatycznie, a ocena stopy wg skali Piraniego może nie oddawać całego problemu. Innymi słowy: utrata zgięcia grzbietowego (często najpierw „znika” zgięcie grzbietowe) często pojawia się wcześniej niż pełnoobjawowy, sztywny nawrót. To ma ogromne znaczenie praktyczne, bo pozwala reagować wcześniej — oceną stosowania szyny derotacyjnej, ponownym gipsowaniem, ewentualnie ponowną tenotomią, a u dzieci starszych – wdrożeniem ortezy ADM — zanim dojdzie do dużej, utrwalonej deformacji wymagającej większej ingerencji.

W analizie rzeczywistej praktyki klinicznej obejmującej dzieci z deformacją resztkową lub nawrotową – J. Stouten (i wsp.): Identification and treatment of residual and relapsed idiopathic clubfoot in 88 children) – zmniejszone zgięcie grzbietowe oraz przywiedzenie należały do najczęściej rejestrowanych składowych deformacji. W badaniu połowę deformacji resztkowych lub nawrotowych rozpoznano jeszcze przed zakończeniem okresu stosowania szyny derotacyjnej. Wyniki te przemawiają za regularną oceną zakresu zgięcia grzbietowego przez cały okres leczenia i obserwacji.

ZGIĘCIE GRZBIETOWE A WPŁYW NA CHÓD

Zgięcie grzbietowe przekłada się na chód. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie Grin (i wsp.) podkreślono, że analiza zaburzeń chodu po leczeniu metodą Ponsetiego jest istotna dla wykrywania nawrotu i optymalizacji leczenia, bo zaburzenia kinematyki są realne także po pozornie udanej korekcji.

Badania chodu Lori Karol (i wsp.) pokazują, że problem ustawienia stawu skokowego w płaszczyźnie strzałkowej ma znaczenie funkcjonalne. U dzieci ocenianych około 5. roku życia końskie ustawienie w chodzie nie występowało w grupie leczonej Ponsetim, a stopy utrzymane bez operacji miały lepsze cechy chodu niż stopy operowane. Jednocześnie autorzy pokazali, że odchylenia w zakresie zgięcia grzbietowego podczas chodu łączą się ze zmianami wydolności mechanicznej stawu skokowego.

Warto tu dodać ważne doprecyzowanie: nie chodzi o to, żeby mieć „jakiekolwiek” zgięcie grzbietowe ani żeby mieć go jak najwięcej. Za małe zgięcie grzbietowe oznacza zwykle niedokorygowane końskie ustawienie kości piętowej (equinus) i wyższe ryzyko nawrotu. Ale nadmierne zgięcie grzbietowe też nie jest idealne funkcjonalnie — we wczesnych analizach chodu po leczeniu metodą Ponsetiego część dzieci miała nadmierne zgięcie grzbietowe w fazie podporu, a to wiązało się ze zmniejszeniem mocy wybicia. Czyli celem nie jest „maksimum”, tylko wystarczająca, prawidłowo uzyskana korekcja tyłostopia. 15° zazwyczaj jest wystarczające.

ZGIĘCIE GRZBIETOWE A JAKOŚĆ ŻYCIA

W prospektywnym badaniu z 18-letnią obserwacją Švehlíka grupa leczona metodą Ponsetiego miała lepszą ruchomość stopy ze względu na większy zakres zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, mniej bólu i lepszą jakość życia niż grupa leczona chirurgicznie. To oczywiście nie dowodzi, że sam jeden parametr „tworzy” wynik leczenia, ale bardzo mocno pokazuje, że utrzymanie dobrej ruchomości skokowej, w tym zgięcia grzbietowego, jest elementem lepszego wyniku odległego.

ZGIĘCIE GRZBIETOWE JAKO CEL TRAPEUTYCZNY

Jak wykazaliśmy powyżej, zgięcie grzbietowe nie jest „dodatkiem” do leczenia, który w opiece nad pacjentem ze stopą końsko-szpotawą można sobie uwzględnić lub nie, ale jest podstawowym parametrem do oceny. A ocena jest możliwa na podstawie… pomiaru.

Zgięcie grzbietowe jest praktycznym celem terapeutycznym w metodzie Ponsetiego, właśnie z tego względu, że końskie ustawienie kości piętowej stanowi tę najtrudniejszą składową deformacji, która lubi „wracać” i że atrofia łydki jest poważnym elementem tej deformacji, a z tym idzie pewien brak elastyczności, szczególnie w momentach szybkiego wzrostu i po odstawieniu szyny derotacyjnej.

„NA OKO”? NIE! MIERZĄC GONIOMETREM!

Zgięcie grzbietowe w stopie końsko-szpotawej należy mierzyć goniometrem, ponieważ leczenie i rozpoznawanie nawrotu opierają się na progach wyrażonych w stopniach, a tylko liczbowy, możliwie powtarzalny pomiar pozwala śledzić trend, porównywać wizyty i podejmować decyzje kliniczne na podstawie danych, a nie subiektywnego wrażenia badającego.

Ale ważne doprecyzowanie: goniometr nie rozwiązuje wszystkiego. Badania pokazują, że przy dokładniejszych analizach inne narzędzia mogą być bardziej czułe i mieć mniejszy błąd pomiaru. Dlatego najlepsze stanowisko nie brzmi „wystarczy jakikolwiek pomiar goniometrem”, tylko: „trzeba mierzyć goniometrem według stałego, zapisanego protokołu, najlepiej zawsze tak samo i przez przeszkoloną osobę.”

Decyzje kliniczne w stopie końsko-szpotawej opierają się na progach wyrażonych w stopniach, a nie na subiektywnym wrażeniu badającego.
W badaniu pod kierownictwem van Praag, powodzenie leczenia nawrotu po metodzie Ponsetiego definiowano m.in. jako zgięcie grzbietowe ≥10°, a sam pomiar robiono goniometrem. To oznacza, że decyzje kliniczne mogą zależeć od przekroczenia konkretnego progu. W praktyce badawczej i klinicznej ten parametr jest traktowany jako mierzalny punkt i odniesienie, a nie luźna obserwacja.
Podobnie w konsensusie Delphi dotyczącym tego, co uznać za dobry wynik leczenia stopy końsko-szpotawej, jednym z kryteriów była stopa z co najmniej 10° zgięciem grzbietowym.

Pomiar liczbowy pozwala wykryć, czy dziecko przeszło poniżej progu klinicznie istotnego, czyli da się wychwycić trend pogarszania.
Nawrót często nie pojawia się nagle jako oczywista deformacja, tylko jako stopniowa utrata zakresu ruchu z utratą zgięcia grzbietowego w pierwszej kolejności. Skoro nawrót jest procesem rozwijającym się w czasie, to dokumentowanie zgięcia grzbietowego daje lekarzowi i fizjoterapeucie prosty wskaźnik, czy trzeba wcześniej reagować — zanim dojdzie do utrwalonej deformacji wymagającej większej interwencji. Realnie dopiero zapis kolejnych wartości — np. 20°, potem 15°, potem 10° — pokazuje, że stopa realnie „ucieka”. To właśnie takie różnice zmieniają interpretację: czy korekcja jest wystarczająca, czy pojawia się nawrót, czy trzeba reagować i wdrożyć leczenie, zmianę? Badania stopy regularnie używają liczbowych progów zgięcia grzbietowego właśnie dlatego, że próg stopniowy ma znaczenie kliniczne.

Brak standaryzowanego zapisu utrudnia porównywanie wyników między wizytami, specjalistami i ośrodkami, a ocena „na oko” jest ryzykowna.
W klasycznym badaniu Youdas (i wsp.) oceniano wiarygodność pomiarów ruchomości stawu skokowego wykonywanych goniometrem oraz przez ocenę wzrokową. Dla pomiarów goniometrem wewnątrzbadająca rzetelność dla zgięcia grzbietowego wynosiła ICC 0,64–0,92. To nie znaczy, że goniometr jest perfekcyjny, ale daje ustrukturyzowaną metodę pomiaru zamiast czysto subiektywnego osądu. Autorzy pokazali też, że sama zgodność między badającymi nie jest automatycznie wysoka. Jeśli jeden specjalista pisze „ruch dobry”, drugi „nieco ograniczony”, a trzeci nic nie zapisuje, to pacjent traci ciągłość oceny. Liczbowy zapis zgięcia grzbietowego ogranicza ten chaos. Więc tym bardziej potrzebna jest standaryzacja techniki zamiast opisu „wydaje się OK”.

Da się oszacować błąd pomiaru i odróżnić prawdziwą zmianę od pozorów.
To jest bardzo mocny argument naukowy. W badaniu Konor (i wsp.) dla pomiaru zgięcia grzbietowego goniometrem uzyskano dobrą powtarzalność wewnątrzbadającą (ICC 0,85–0,96), ale też policzono błąd pomiaru: SEM 1,8–2,8° i MDC 5,0–7,7°. To znaczy, że kiedy lekarz prowadzi dziecko w czasie, może dużo rozsądniej ocenić, czy zmiana o kilka stopni jest realna czy mieści się jeszcze w błędzie metody. Bez goniometru w ogóle nie ma takiej możliwości…

Zapis tworzy obiektywną historię leczenia, a nie tylko chwilową ocenę.
W badaniu o leczeniu nawrotów część pacjentów miała wznowę już po zakończeniu regularnych kontroli, a autorzy podkreślili znaczenie dalszych kontroli, nawet po 5. roku życia. Przy takim długim nadzorze szczególnie ważne jest, żeby mieć w dokumentacji twarde punkty odniesienia z wcześniejszych wizyt. Bez tego późniejsza ocena „czy to nowy problem, czy stopa zawsze taka była” jest znacznie słabsza.

W badaniach nad stopą końsko-szpotawą goniometr jest używany do monitorowania postępu leczenia i do korelacji z innymi skalami, a nie tylko „dla porządku”.
W pracy Pulak (i wsp.) autorzy oceniali deformację zarówno skalą Piraniego, jak i goniometrycznie, próbując powiązać wynik goniometryczny z ciężkością deformacji. To ważne, bo pokazuje, że sam opis kliniczny nie był uznany za wystarczający — do oceny deformacji dokładano pomiar kątowy.

Zapis liczbowy ułatwia ocenę skuteczności konkretnej interwencji.
Jeśli lekarz wdroży ponowne gipsowanie, zmienisz szynę albo zastosujesz ADM, poprawisz tzw. compliance (czyli dobre stosowanie się do zaleceń) albo lekarz wykona zabieg, to najuczciwszym pytaniem nie jest „czy wygląda lepiej?”, tylko „ile stopni zgięcia grzbietowego zyskała stopa?”. Badania nad wynikami leczenia stopy końsko-szpotawej regularnie posługują się właśnie zakresem ruchu jako jednym z głównych wyników pomiarowych, co pokazuje, że jest to parametr użyteczny do oceny efektu terapii.

Podczas wizyt kontrolnych trzeba porównywać stopę z samą sobą w czasie, a do tego potrzebna jest liczba.
Nawrót w stopie końsko-szpotawej często nie pojawia się nagle, tylko jako powolna utrata zakresu ruchu. Jeśli na jednej wizycie zapisano w DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 18°, potem 12°, potem 8° – widać twardy trend spadkowy. Jeśli zapisano tylko „stopa elastyczna” albo „zgięcie grzbietowe dobre”, to trudniej porównać wizyty między sobą i trudniej udowodnić, że nastąpiła klinicznie istotna zmiana i problem jest realny. Badania nad nawrotem i wynikami leczenia opierają się właśnie na takich mierzalnych parametrach. Wynik leczenia i sukces korekcji są definiowane właśnie przy użyciu progów zgięcia grzbietowego wyrażonych w stopniach.

Goniometr jest najbardziej realistycznym narzędziem do codziennej praktyki.
Są metody dokładniejsze. W badaniu Jung (i wsp.) dynamometr Biodex miał lepszą rzetelność niż goniometr przy pomiarze biernego zgięcia grzbietowego, a goniometr dawał umiarkowaną do dobrej zgodności. Ale Biodex był narzędziem droższym i mniej dostępnym, podczas gdy goniometr jest tani i powszechnie używany klinicznie. Czyli: nie jest najlepszy z możliwych narzędzi pomiarowych, ale jest sensownym standardem gabinetowym, o ile technika jest ustandaryzowana.

Goniometr nie jest idealny, ale to jest argumentem za standaryzacją, a nie za rezygnacją z pomiaru.
Konor (i wsp.) pokazali, że goniometr wymaga większej biegłości technicznej niż inne metody, m.in. przez konieczność prawidłowego ustawienia osi i ramion względem punktów kostnych. To oznacza, że trzeba ujednolicić sposób pomiaru, a nie że należy zadowolić się oceną wzrokową.

APEL DO SPECJALISTÓW…

Bądźmy uczciwi względem siebie, swojej pracy, względem pacjentów i innych specjalistów. Wynik ankiety przeprowadzonej „na szybko” w naszej GRUPIE DLA RODZICÓW w marcu 2025 roku pokazał smutną prawdę na temat pomiarów zgięcia grzbietowego: aż 80% pacjentów leczących się w naszym kraju nigdy (lub okazjonalnie) nie miało wykonywanego pomiaru zgięcia grzbietowego u swoich dzieci. To smutne, prawda? Bo wizyty kontrolne wówczas są niepełne i pacjent nie wie realnie w jakim punkcie leczenia się znajduje…

Jeśli nie robisz pomiarów goniometrem i nie zapisujesz ich na każdej wizycie – tracisz możliwość audytu jakości własnego leczenia i… tracisz zaufanie pacjenta.
Jeżeli lekarz lub ośrodek chce rzetelnie ocenić swoje wyniki w leczeniu, musi mieć dane porównywalne w czasie. Bez regularnie zapisywanego zgięcia grzbietowego w dokumentacji medyczne nie da się uczciwie odpowiedzieć na pytania: po ilu gipsach pacjenci osiągają wystarczającą korekcję, u kogo zakres spada podczas stosowania szyny derotacyjnej, jak często po nawrocie wracają do ≥10°, kiedy należy zareagować? Właśnie dlatego w badaniach wynik leczenia opiera się na mierzalnych parametrach, a nie na narracyjnym opisie ciągnącym się na kilka stron.

Zapis działa też jako narzędzie komunikacji z rodzicami i między członkami zespołu.
Kiedy w dokumentacji jest wpisane, że dziecko miało 18°, potem 12°, a po ponownym leczeniu znowu 17°, dużo łatwiej uzasadnić potrzebę stosowania szyny derotacyjnej inaczej, innej lub wdrożenia ortezy ADM, ćwiczeń, ponownego gipsowania, zabiegu czy operacji czy po prostu dalszej obserwacji. To szczególnie ważne w schorzeniu, w którym — jak pokazuje przegląd prognostyczny — wizyty kontrolne i monitorowanie czynników ryzyka mają realny wpływ na nawrót. Liczba porządkuje rozmowę lepiej niż opis jakościowy.

Zapis chroni także samą decyzję kliniczną i odpowiedzialność medyczną.
Jeżeli ktoś podejmuje decyzję „jeszcze obserwujemy” albo „już trzeba interweniować”, to dobrze, by stała za tym udokumentowana wartość, a nie samo przekonanie badającego lub – co gorsza – jego widzi-mi-się. W chorobie z nawrotami sięgającymi w różnych seriach około 26–48%, monitorowanie powinno być możliwie obiektywne i pełne. Liczbowy zapis zgięcia grzbietowego nie eliminuje błędów, ale daje znacznie mocniejszą podstawę do decyzji niż brak pomiaru.

JEŚLI NIE GONIOMETR TO CO?

Poza klasycznym goniometrem są jeszcze inne sposoby pomiaru zgięcia grzbietowego w stopie końsko-szpotawej, ale różnią się one praktycznością, dokładnością i zastosowaniem klinicznym.

Najbardziej sensowne alternatywy to:

1. Inklinometr / cyfrowy inklinometr
To jedna z najlepszych praktycznych alternatyw. Badania nad pomiarem zakresu ruchu stawu skokowego pokazują, że inklinometr ma dobrą powtarzalność, a w niektórych warunkach bywa nawet wygodniejszy niż klasyczny goniometr, bo mierzy kąt względem grawitacji i zmniejsza problem ustawiania ramion przyrządu względem punktów kostnych. W badaniach Konor i wsp. porównywano kilka metod pomiaru zgięcia grzbietowego, a inklinometr należał do narzędzi o dobrej rzetelności.

2. Aplikacja w smartfonie działająca jak inklinometr / goniometr cyfrowy
To dziś bardzo realna opcja gabinetowa. Badania pokazują, że aplikacje w smartfonie do pomiaru zakresu ruchu stawu skokowego mogą mieć wysoką zgodność i dobrą rzetelność w porównaniu z tradycyjnymi metodami. Dotyczy to zarówno aplikacji typu angle meter, jak i aplikacji używanych do pomiaru dorsifleksji w testach funkcjonalnych.

Aplikacja w smartfonie daje szybki, tani i łatwy do zapisania wynik liczbowy, a dodatkowo łatwo robić zdjęciową dokumentację pozycji stopy.
Ale: większość tych badań dotyczy ogólnie stawu skokowego, a nie niemowląt ze stopą końsko-szpotawą, więc w przypadku tych trzeba traktować to jako narzędzie pomocnicze, nie „złoty standard”.

3. Radiogram boczny w wymuszonym zgięciu grzbietowym
BADANIE RTG nie jest metoda do rutynowej każdej kontroli, ale jest bardzo ważna w trudnych przypadkach. W stopie końsko-szpotawej istnieją badania pokazujące, że pomiary na bocznym zdjęciu RTG w wymuszonym zgięciu grzbietowym są powtarzalne, a sama wielkość uzyskanego zgięcia grzbietowego ma znaczenie prognostyczne. Zimmerman i wsp. wykazali możliwość wykonywania powtarzalnych pomiarów radiologicznych, a O’Halloran i wsp. pokazali, że mniejsze zgięcie grzbietowe na takim zdjęciu przed tenotomią wiązało się z większym ryzykiem nawrotu. Uzyskanie około 15° ponad pozycję neutralną wydawało się przewidywać lepszy wynik leczenia metodą Ponsetiego.

Badanie RTG w nieforsowanym zgięciu grzbietowym jest dobre, by odróżnić, czy problem jest tylko mięśniowo-ścięgnisty, czy dotyczy też ustawienia kości i relacji w tyłostopiu.
Jest to jednak metoda bardziej do przypadków trudnych, nawrotowych lub wątpliwych, nie do codziennego screeningu.

4. Test weight-bearing lunge / pomiar w obciążeniu
To popularna metoda oceny zgięcia grzbietowego u starszych dzieci i dorosłych. Mniej popularna. Istnieją jednak badania pokazujące dobrą rzetelność tego testu, także z użyciem aplikacji w smartfonie.

5. Systemy instrumentowane, np. Leg Motion albo urządzenia laboratoryjne
Istnieją specjalne urządzenia do bardziej standaryzowanego pomiaru zgięcia grzbietowego. Leg Motion wykazał dobrą trafność i rzetelność w badaniach nad stawem skokowym. Podobnie bardziej zaawansowane urządzenia, jak Biodex, mogą dawać bardzo precyzyjne dane.

POMIAR Z PROSTYM KOLANEM – PO CO?

U dzieci chodzących, pomiar zgięcia grzbietowego powinien następować z wyprostowanym kolanem. Przy wyprostowanym kolanie napina się mięsień brzuchaty łydki, który dotyczy stawu skokowego, ale też kolana. Wtedy pomiar pokazuje, ile zgięcia grzbietowego stopa ma w warunkach symulacji chodu, a podczas chodu kolano się prostuje. Wszakże pacjent podlega badaniu funkcjonalnemu, które generalnie pokazuje, jak w ruchu funkcjonuje stopa, kolano, biodro i całe ciało. Trudno jest jednak zbadać zakres zgięcia grzbietowego podczas chodu pacjenta.

Badanie zakresu ruchu zgięcia grzbietowego w bardziej wymagających warunkach lepiej ujawnia resztkowe ograniczenie tylnego kompleksu łydka–Achilles. To właśnie dlatego w ocenie stopy końsko-szpotawej (ale też stopy końskiej czy idopatycznego chodu na palcach) często podaje się wartości zgięcia grzbietowego z kolanem wyprostowanym i zgiętym i wykonuje się tzw. test Silfverskiölda.

Test Silfverskiölda to klasyczne badanie kliniczne służące do odróżnienia izolowanego przykurczu mięśnia brzuchatego łydki (gastrocnemius) od przykurczu ścięgna Achillesa poprzez ocenę zgięcia grzbietowego stawu skokowego najpierw przy wyprostowanym, a następnie przy zgiętym kolanie. Zwiększenie zakresu zgięcia grzbietowego po zgięciu kolana wskazuje na przykurcz mięśnia brzuchatego łydki. Wynika to z faktu, że mięsień brzuchaty łydki przebiega przez staw kolanowy i rozluźnia się po zgięciu kolana, podczas gdy mięsień płaszczkowaty nie przebiega przez ten staw. Jeżeli po zgięciu kolana zakres zgięcia grzbietowego się nie zmienia, wskazuje to na przykurcz ścięgna Achillesa — pod warunkiem wykluczenia konfliktu kostnego, czyli np. spłaszczonego bloczka kości skokowej.

Dodatkowo badania pokazują, że wartości zgięcia grzbietowego istotnie różnią się między kolanem wyprostowanym i zgiętym, więc brak standaryzacji pozycji kolana po prostu zniekształca porównania. W badaniu Agarwal (i wsp.) średnie zgięcie grzbietowe było wyraźnie mniejsze przy kolanie wyprostowanym niż zgiętym.

Jednocześnie należy pamiętać o bardzo ważnym ograniczeniu: u dzieci ze stopą końsko-szpotawą można uzyskać POZORNE ZGIĘCIE GRZBIETOWE dzięki ruchowi w obrębie śródstopia (staw Choparta), mimo że prawdziwe zgięcie w tyłostopiu jest niewielkie. Dlatego podczas wykonywania testu należy nie dopuścić do kompensacji zgięcia grzbietowego w śródstopiu.

W narzędziach oceny wyniku leczenia oraz w opisach nawrotu właśnie zgięcie grzbietowe z kolanem wyprostowanym jest używana jako parametr kliniczny. Przykładowo ACT tool mierzy bierne zgięcie grzbietowe z wyprostowanym kolanem, a w przeglądzie wyników pomiarów przywołano klasyfikację Bhaskara, gdzie <15° przy wyproście kolana oznaczało wczesny nawrót. To znaczy, że taka pozycja nie jest przypadkowa — ona jest zakorzeniona w sposobie, w jaki ocenia się skuteczność leczenia.

PŁYTKA POD STOPĄ

Po co mierzyć zgięcie grzbietowe ze stopą całą opartą na płytce/ deseczce? Najprościej mówiąc: po to, żeby mierzyć zgięcie całej stopy względem goleni, a nie „fałszywe” zgięcie powstające głównie w śródstopiu i przodostopiu. I taki pomiar jest szczególnie ważny u dzieci już chodzących. U mniejszych, które mają też mniejszą stopę, można dokonać pomiaru kładąc stopę na grzbiecie dłoni. Jak na zdjęciu niżej.

W stopie końsko-szpotawej częstym problemem jest tzw. midfoot break — tyłostopie nadal może pozostawać w końskim ustawieniu, ale przodostopie i śródstopie „łamią się” ku górze, dając pozór dobrego zgięcia grzbietowego (POZORNE ZGIĘCIE GRZBIETOWE). To jest dokładnie ten błąd, którego należy uniknąć. Przegląd Karol (i wsp.) podkreśla, że u części dzieci ze stopą końsko-szpotawą występuje właśnie końskie ustawienie tyłostopia (equinus) ze „zgięciem grzbietowym” pochodzącym ze śródstopia/przodostopia, czyli wspomniany midfoot break. Bo takie sztucznie „nabite” zgięcie grzbietowe nie oddaje realnego problemu.

Płytka pod stopą usztywnia podeszwową stronę stopy jako jeden segment i ogranicza to „łamanie się” w śródstopiu, więc wynik lepiej odzwierciedla rzeczywiste zgięcie grzbietowe tyłostopia/stawu skokowego. To jest bardziej wniosek biomechaniczny oparty na tym, co wiemy o midfoot break i rocker-bottom w tej deformacji, niż efekt badania porównującego wprost „z płytką vs bez płytki”.

Źródła dotyczące badania rzeczywistego zgięcia grzbietowego podkreślają, że aby ocenić prawdziwą ruchomość stawu skokowego, trzeba utrzymać odpowiednie ustawienie tyłostopia i stawu podskokowej, inaczej ruch kompensacyjny z innych stawów zawyży wynik. Mosca podkreśla, że ocena „prawdziwego zgięcia grzbietowego („true ankle dorsiflexion”) jest trudna i wymaga izolacji ruchu kości skokowej w stawie skokowym przy utrzymaniu właściwego ustawienia tyłostopia. Płytka pod stopą jest praktycznym sposobem, by tę izolację poprawić.

WIĘCEJ ARGUMENTÓW?

Wyprostowane kolano i płytka poprawiają porównywalność między wizytami i między specjalistami.
W stopie końsko-szpotawej bardzo łatwo o pozorne „różnice” wynikające nie ze zmiany stopy, ale ze zmiany techniki badania. Gdy raz pomiar następuje przy zgiętym kolanie, raz przy wyprostowanym, a raz z płytką pod stopą a raz nie – zapis stopni przestaje być porównywalny. Jeśli mierzysz w mniej wymagającej pozycji, możesz zawyżyć wynik i uznać korekcję za lepszą niż jest naprawdę. Badania i przeglądy podkreślają potrzebę używania ustandaryzowanych narzędzi i seryjnej dokumentacji, bo brak takiej standaryzacji prowadzi do przeoczeń i niezadowalających wyników.

Ten sposób pomiaru lepiej koreluje z funkcją stopy niż „ładny ruch na miękko”.
W badaniu Alves (i wsp.) parametry zakresu ruchu stopy, w tym zgięcie grzbietowe przy kolanie wyprostowanym, korelowały z fizycznym funkcjonowaniem ocenianym kwestionariuszem Oxford Ankle Foot Questionnaire. To wspiera argument, że pomiar w tej pozycji nie jest czysto techniczny — daje informację istotną funkcjonalnie.

Ten sposób badania jest bardziej „bezpieczny diagnostycznie”: trudniej przeoczyć resztkowy equinus.
Przy zgiętym kolanie i bez usztywnienia stopy łatwiej uzyskać ładniejszy wynik, który może dawać fałszywe poczucie, że korekcja jest wystarczająca. A to właśnie resztkowy equinus jest jedną z głównych przyczyn późniejszych problemów i nawrotów po leczeniu Ponsetiego. Dlatego bardziej wymagająca technika badania jest lepsza do wychwytywania dzieci, które jeszcze nie są naprawdę skorygowane.

PODSUMOWANIE

Zgięcie grzbietowe – jak zostało wykazane wyżej – nie jest zatem tylko jedną z wielu wartości wpisywanych do dokumentacji i nie jest dobrowolne. Informuje o skuteczności korekcji końskiego ustawienia, pomaga ocenić wynik tenotomii, wpływa na możliwość prawidłowego stosowania szyny derotacyjnej i jest jednym z najwcześniejszych parametrów wskazujących na utratę korekcji. Dlatego powinna być regularnie mierzona, zapisywana w stopniach i porównywana z wcześniejszymi wynikami podczas całego okresu leczenia i obserwacji dziecka.

ŹRÓDŁA:

1. Ponseti I.V.: „Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment.” (2^nd edition)
2. Radler C. The Ponseti method for the treatment of congenital club foot: review of the current literature and treatment recommendations. Int Orthop. 2013;37(9):1747-1753. doi:10.1007/s00264-013-2031-1
3. Youn SB, Ranade AS, Agarwal A, Belthur MV. Common Errors in the Management of Idiopathic Clubfeet Using the Ponseti Method: A Review of the Literature. Children (Basel). 2023;10(1):152. Published 2023 Jan 12. doi:10.3390/children10010152
4. Hosseinzadeh P, Steiner RB, Hayes CB, Muchow RD, Iwinski HJ, Walker JL, Talwalkar VR, Milbrandt TA. Initial Correction Predicts the Need for Secondary Achilles Tendon Procedures in Patients With Idiopathic Clubfoot Treated With Ponseti Casting. J Pediatr Orthop. 2016 Jan;36(1):80-3. doi: 10.1097/BPO.0000000000000407. PMID: 25730291.
5. O’Halloran CP, Halanski MA, Nemeth BA, Zimmermann CC, Noonan KJ. Can Radiographs Predict Outcome in Patients With Idiopathic Clubfeet Treated With the Ponseti Method?. J Pediatr Orthop. 2015;35(7):734-738. doi:10.1097/BPO.0000000000000354
6. Tougas CM, Ballester AM, Morgan RD, Ebramzadeh E, Sangiorgio SN, Zionts LE. Quantification of Ankle Dorsiflexion in Ponseti-managed Unilateral Clubfoot Patients During Early Childhood. J Pediatr Orthop. 2021;41(2):83-87. doi:10.1097/BPO.0000000000001719
7. Eidelman M, Kotlarsky P, Herzenberg JE. Treatment of relapsed, residual and neglected clubfoot: Adjunctive surgery. Journal of Children’s Orthopaedics. 2019;13(3):293-303
8. Bhaskar A, Patni P. Classification of relapse pattern in clubfoot treated with Ponseti technique. Indian J Orthop. 2013;47(4):370-376. doi:10.4103/0019-5413.114921
9. Stouten, J.H. et al. 2018. Identification and treatment of residual and relapsed idiopathic clubfoot in 88 children. Acta Orthopaedica. 89, 4 (Jul. 2018), 448–453
10. Grin L, van Oorschot L, Vanwanseele B, et al. Kinematic Gait Impairments in Children with Clubfeet Treated by the Ponseti Method: A Systematic Review and Meta-Analysis. Children (Basel). 2023;10(5):785. Published 2023 Apr 26. doi:10.3390/children10050785
11. Karol LA, Jeans K, ElHawary R. Gait Analysis after Initial Nonoperative Treatment for Clubfeet: Intermediate Term Followup at Age 5 Clin Orthop Relat Res. 2009;467(5):1206-1213. doi:10.1007/s11999-008-0702-9
12. Svehlik M, Guggenberger B, Stöckler M, Klim S, Kraus T. The Ponseti Method vs. Surgical Treatment for Idiopathic Clubfoot: A Prospective Long-Term Follow-Up Children (Basel). 2024;11(12):1422. Published 2024 Nov 26. doi:10.3390/children11121422
13. van Praag VM, Lysenko M, Harvey B, Yankanah R, Wright JG. Casting Is Effective for Recurrence Following Ponseti Treatment of Clubfoot. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(12):1001-1008. doi:10.2106/JBJS.17.01049
14. Smythe T, Wainwright A, Foster A, Lavy C. What is a good result after clubfoot treatment? A Delphi-based consensus on success by regional clubfoot trainers from across Africa. PLoS One. 2017;12(12):e0190056. Published 2017 Dec 21. doi:10.1371/journal.pone.0190056
15. Youdas JW, Bogard CL, Suman VJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of ankle joint active range of motion obtained in a clinical setting. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(10):1113-1118. doi:10.1016/0003-9993(93)90071-h
16. Konor MM, Morton S, Eckerson JM, Grindstaff TL. Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(3):279-287.
17. Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
18. Jung IG, Yu IY, Kim SY, Lee DK, Oh JS. Reliability of ankle dorsiflexion passive range of motion measurements obtained using a hand-held goniometer and Biodex dynamometer in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2015;27(6):1899-1901. doi:10.1589/jpts.27.1899
19. Van Schelven H, Moerman S, Van der Steen M, Besselaar AT, Greve C. Prognostic factors for recurrent idiopathic clubfoot deformity: a systematic literature review and meta-analysis. Acta Orthop. 2022;93:11-28. Published 2022 Jan 3. doi:10.1080/17453674.2021.1982576
20. Odabaşıoğlu ME, Kasırga Z, Kanter AG. Concurrent validity and reliability of a smartphone app for assessing weight-bearing ankle dorsiflexion using 2D video analysis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2026;39(3):835-843. doi:10.1177/10538127251395837
21. Zimmerman CC, Nemeth BA, Noonan KJ, et al. Reliability of radiographic measures in infants with clubfoot treated with the Ponseti method. J Child Orthop. 2015;9(2):99-104. doi:10.1007/s11832-015-0647-y
22. Zunko H, Vauhnik R. Reliability of the weight-bearing ankle dorsiflexion range of motion measurement using a smartphone goniometer application. PeerJ. 2021;9:e11977. Published 2021 Sep 22. doi:10.7717/peerj.11977
23. Calatayud J, Martin F, Gargallo P, García-Redondo J, Colado JC, Marín PJ. The validity and reliability of a new instrumented device for measuring ankle dorsiflexion range of motion. Int J Sports Phys Ther. 2015;10(2):197-202.
24. Liyanarachi S, Basma CJ, Foss OA, Øye CR, Holen KJ, Langvatn H. Does the Side Matter? Medial vs Lateral Ankle Dorsiflexion Measurements During the Silfverskiöld Test in Children. Foot Ankle Int. 2025;46(10):1176-1183. doi:10.1177/10711007251351317
25. Silfverskiöld N.: Reduction of the uncrossed two-joints muscles of the leg to one-joint muscles in spastic conditions. Acta Chir Scand. 1924;56:315–330.
26. Agarwal A, Kumar A, Shaharyar A, Mishra M. The Dynamicity of Steenbeek Foot Abduction Brace for Clubfoot in Dorsiflexion and Pronation: A Pilot Study. Foot Ankle Spec. 2016;9(5):394-399. doi:10.1177/1938640016640894
27. Smythe T, Gova M, Muzarurwi R, Foster A, Lavy C. A comparison of outcome measures used to report clubfoot treatment with the Ponseti method: results from a cohort in Harare, Zimbabwe. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):450. Published 2018 Dec 22. doi:10.1186/s12891-018-2365-3
28. Karol LA, Jeans KA. This is a narrative review of the functional evaluation of clubfoot treatment with gait analysis. Ann Transl Med. 2021;9(13):1105. doi:10.21037/atm-20-6922
29. Smythe T, Nogaro MC, Clifton LJ, Mudariki D, Theologis T, Lavy C. Remote monitoring of clubfoot treatment with digital photographs in low resource settings: Is it accurate?. PLoS One. 2020;15(5):e0232878. Published 2020 May 15. doi:10.1371/journal.pone.0232878
30. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop. 2010;4(2):107-121. doi:10.1007/s11832-010-0239-9
31. Alves, Cristina & Lysenko, M. & Tomlinson, George & Donovan, J. & Narayanan, Unni & Feldman, B. & Wright, James. (2019). Plantar flexion, dorsiflexion, range of movement and hindfoot deviation are important determinants of foot function in children. Journal of Children’s Orthopaedics. 13. 486-499. 10.1302/1863-2548.13.190062.
32. PIA: INTERNATIONAL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF CLUBFOOT: RESULTS OF A GLOBAL DELPHI CONSENSUS