Metoda Ponsetiego to uznana i szeroko stosowana technika leczenia wrodzonego zniekształcenia stopy u niemowląt i dzieci. Polega ona na sekwencyjnych, delikatnych manipulacjach stopą oraz nałożeniu gipsu po każdej manipulacji w celu utrzymania osiągniętej stopniowo korekcji. Choć metoda ta jest generalnie bezpieczna i skuteczna, w trakcie noszenia gipsów oraz po ich zdjęciu mogą pojawić się objawy skórne, zwłaszcza u dzieci — ze względu na szczególne cechy skóry dziecięcej i specyfikę unieruchomienia. Czego możesz się spodziewać?

Zazwyczaj w fazie korekcyjnej stosuje się 5–7 zmian gipsów, co tydzień lub według wariantów przyspieszonych („fast casts”) — niektóre doniesienia sugerują, że częstsze zmiany mogą zmniejszyć czas unieruchomienia i ewentualne powikłania skórne, szczególnie u dzieci z problemami dermatologicznymi.

Choć metoda Ponsetiego jest generalnie bezpieczna i skuteczna, w trakcie noszenia gipsów oraz po ich zdjęciu mogą pojawić się objawy skórne u dzieci, które mogą niepokoić.

Charakterystyka skóry dzieci i ryzyko w kontekście unieruchomienia

Skóra dzieci różni się od skóry dorosłych: jest cieńsza, mniej zrogowaciała, często bardziej wrażliwa i bardziej podatna na uszkodzenia mechaniczne oraz zaburzenia bariery naskórkowej. W związku z tym, przy stosowaniu gipsów (szczególnie w seriach u niemowląt i małych dzieci), ryzyko zmian skórnych jest większe.

W przypadku metody Ponsetiego mamy do czynienia z:

• wielokrotnym (seryjnym) zakładaniem i zdejmowaniem opatrunków gipsowych
• stosunkowo krótkimi interwałami między zmianami
• stałym kontaktem skóry z materiałem opatrunku (wewnętrzna wyściółka bawełniana (rękaw podgipsowy), podkład podgipsowy (tzw. wata), warstwa gipsu tradycyjnego (ang. plaster of Paris) lub syntetycznego, filc oraz wszelkie taśmy zabezpieczające (np. taśma papierowa)
• możliwym mikroruchem w obrębie gipsu (szczególnie u dzieci, które mogą próbować poruszać kończyną, palcami).

W literaturze dotyczączej dermatologicznych powikłań unieruchomienia wskazuje się, że dzieci są szczególnie narażone na:

• podrażnienia skóry, wypryski lub odparzenia pod gipsami
• owrzodzenia lub nacieki w miejscach ucisku
• suchość skóry, łuszczenie się, przerost naskórka lub początkowe pęknięcia
• reakcje kontaktowe na materiały opatrunkowe, kleje itp.
• infekcje grzybicze lub bakteryjne
• oparzenia
• zmiany w obrębie paznokci i włosów.

Najczęstsze powikłania

Owrzodzenia uciskowe

Owrzodzenia uciskowe są częstym powikłaniem u dzieci noszących gips, szczególnie w miejscach występowania kostnych wyniosłości oraz na brzegach gipsu, gdy zastosowano niewłaściwe wyścielenie. Dodatkowo, sztywniejsze gipsy z włókna szklanego lub żywiczne są trudniejsze do prawidłowego uformowania niż gipsy tradycyjne (ang. plaster of Paris), co zwiększa ryzyko powstania owrzodzeń uciskowych. Z tego też powodu nie powinno się używać gipsów syntetycznych jako podstawowego materiału podczas korekcji stopy.

Oprócz techniki zakładania gipsu, prawidłowa opieka domowa odgrywa kluczową rolę. Rodzice powinni być poinstruowani, aby często zmieniali pozycję dzieci, zwłaszcza tych w opatrunkach typu gips biodrowy (hip spica) lub innych przypadkach długotrwałego unieruchomienia — w celu zapobiegania odleżynom oraz dużym obrzękom miejsc operowanych (np. po operacji transferu ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego (ATTT) czy Hoke-tenotomii).

Należy również zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami rozwoju, ponieważ utrudniona komunikacja zwiększa ryzyko późnego rozpoznania owrzodzeń. Oraz na pacjentów z zaburzeniami czucia w wyniku schorzeń o podłożu neurologicznym. Zazwyczaj brak czucia powoduje brak szybkiej interwencji przeciwko powstawaniu odleżyn.

Jeśli podejrzewa się uszkodzenie uciskowe, można wyciąć tzw. „okno” w gipsie w miejscu zmiany. Wskazane jest wtedy odciążenie miejsca i wdrożenie odpowiedniej pielęgnacji rany. Ponieważ po wykonaniu „okna” skuteczność unieruchomienia gipsowego ulega zmniejszeniu, profilaktyka urazów uciskowych jest niezwykle ważna, by uniknąć takiej konieczności.

Ucisk wywierany przez gips może również prowadzić do uszkodzeń nerwowo-naczyniowych w wyniku kompresji. Skutkuje to miejscowym paraliżem i brakiem czucia w miejscu największego ucisku.

Ból i dyskomfort zwykle powinny ustąpić po założeniu gipsu, dlatego jeśli się nasilają, należy niezwłocznie skierować pacjenta do ortopedy w celu dalszej diagnostyki.
W przypadku bólu nieadekwatnego do badania fizykalnego konieczna jest natychmiastowa konsultacja chirurgiczna z podejrzeniem zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (ang. compartment syndrome), aby zapobiec nieodwracalnemu niedokrwieniu i martwicy tkanek.

Oparzenia termiczne

Oparzenia termiczne mogą wystąpić na różnych etapach procesu gipsowania.
Podczas zakładania opatrunku, gips twardnieje w wyniku reakcji egzotermicznej, podczas której uwalniana jest energia cieplna. Jeśli ilość wytworzonego ciepła jest zbyt duża, może dojść do oparzenia skóry.

Ilość ciepła zależy od:

• szybkości reakcji chemicznej konkretnego rodzaju gipsu
• ilości użytego materiału gipsowego
• temperatury otoczenia
• oraz temperatury wody użytej do moczenia gipsu.

Należy podejrzewać możliwość oparzenia termicznego, jeśli użyto:

• gipsu o szybkim czasie wiązania,
• bardzo grubego opatrunku (>24 warstwy),
• lub wody o temperaturze powyżej 50°C.

Jak wspomniano wcześniej, chłodne powietrze z suszarki może być użyte do wysuszenia mokrego gipsu lub złagodzenia świądu. Należy jednak zawsze instruować pacjentów i rodziców, by używali tylko zimnego lub niskiego ustawienia ciepła, sprawdzali temperaturę powietrza przed użyciem i unikać gorącego nadmuchu, aby zapobiec oparzeniom termicznym.

Paznokcie i włosy

Dlaczego piszemy o tym w kontekście skóry? Ponieważ paznokcie i włosy to wytwory tego narządu.

Mikrourazy od gipsu, przejściowe zmiany neuro-naczyniowe oraz środowisko wewnątrz gipsu mogą prowadzić do zmian we włosach i paznokciach po zakończeniu unieruchomienia.

Zlokalizowana nadmierna owłosienie (hypertrichosis) może wystąpić w miejscu, w którym był założony gips — włosy po tej stronie ciała stają się dłuższe i grubsze niż po stronie przeciwnej.

W większości przypadków zmiany ustępują samoistnie w ciągu 6 miesięcy, a czas ich utrzymywania się koreluje z długością noszenia gipsu.
Dokładny mechanizm powstawania hypertrichosis po gipsie nie jest w pełni poznany.
Przypuszcza się, że podrażnienie, stan zapalny i mikrourazy mechaniczne, a także zmiany naczyniowe towarzyszące gipsowaniu mogą prowadzić do przejściowego zwiększenia przepływu krwi w skórze, co z kolei pobudza wzrost włosów. Dodatkowo ciepłe i wilgotne środowisko pod gipsem sprzyja stymulacji mieszków włosowych.

Zmiany w obrębie płytek paznokciowych prawdopodobnie wynikają z urazu mechanicznego spowodowanego gipsem oraz zmian neuro-naczyniowych, u dzieci z wadą dodatkowo w wyniku zaburzeń biomechanicznych.
Może dochodzić do pojedynczych poprzecznych bruzd Beau, w wyniku przejściowego zaburzenia ukrwienia macierzy paznokcia, co chwilowo hamuje jego wzrost.
Unieruchomienie kończyny może w podobny sposób wpływać na tempo wzrostu paznokcia, co sugeruje przyczynowy związek między noszeniem gipsu a wystąpieniem linii Beau. Onychomadeza (oddzielenie płytki paznokcia)jest także powikłaniem pogipsowym.

W przypadku gipsów stosowanych do leczenia stopy końsko-szpotawej, mogą wystąpić specyficzne powikłania dermatologiczne. Wśród nich wymienia się:

• onychomadezę,
• onychoshizję (rozwarstwienie płytki paznokcia),
• dystalną onycholizę,
• wrastające paznokcie
• oraz zanokcicę (paronychię) po założeniu gipsu.

Do czynników sprzyjających ich powstawaniu należą:

• bezpośredni ucisk gipsu i uraz paznokci
• słaba wentylacja
• gromadzenie się potu i resztek gipsu
• oraz niewłaściwa pielęgnacja skóry i gipsu.

Dlatego też od lat zwracamy uwagę na to, by gips w okolicach palców był w pełni otwarty. By umożliwiał nie tylko ruch palcami w górę, ale także by nie powodował większych dolegliwości paznokcia niż te, które naturalnie są.

Objawy skórne po zdjęciu gipsu u dzieci w metodzie Ponsetiego

U dzieci po zdjęciu opatrunku gipsowego w kontekście leczenia stopy końsko-szpotawej mogą pojawić się następujące objawy skórne, które są normalne i okresowe:

Obrzęk i opuchlizna tkanek miękkich
Po dłuższym unieruchomieniu może dojść do gromadzenia się płynów (obrzęku) w tkankach podskórnych — zwłaszcza w stopie, łydce i kostce, gdzie drenaż limfatyczny i krążenie żylne były ograniczone (przepływ limfatyczny i żylny zależy w dużej mierze od ruchu mięśniowego, który w unieruchomionej kończynie jest czasowo ograniczony lub niemożliwy). Po zdjęciu opatrunku przepływ krwi i limfy może gwałtownie się zwiększyć, co nasila opuchliznę.

Opuchlizna utrzymuje się przez jakiś czas. U małych dzieci znika zazwyczaj po 7-14 dniach od zdjęcia gipsu po zabiegu przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa. Opuchlizna objawia się twardością skóry i tkliwością podczas dotyku. Często na początku stosowania szyny derotacyjnej pojawia sie PODUSZKA TŁUSZCZOWA, która jest mylona z opuchlizną. Bywa, że przez opuchliznę pasek od buta może być zapinany różnie, np. rano można go zapiąć ciaśniej niż wieczorem lub odwrotnie.

U starszych dzieci i po np. operacjach (np. ATTT) opuchlizna może utrzymywać się dłużej. Pojawia się w okolicy kostki i śródstopia.

Tkliwość, nadwrażliwość skóry
Skóra, która przez dłuższy czas nie była stymulowana dotykiem, ruchem i zmianą warunków otoczenia (temperatura, powietrze, faktury materiałów), może być bardziej wrażliwa. Dotyk, nacisk czy ocieranie mogą wywoływać dyskomfort. Często po zdjęciu gipsu dzieci niechętnie kładą nogi na np. ręczniku. Zapobiegawczo trzymają je w górze przez pewien czas.

Tkliwość i nadwrażliwość skóry powoduje początkowe trudności w założeniu butów i szyny bardziej niż sama w sobie szyna. Częstokroć zwykłe dotknięcie dziecka nogi prowadzi do płaczu niezależnie czy szyna jest założona czy nie.

Zmiany koloru skóry (zaczerwienienie, przebarwienia, miejscowa sinica) – w wyniku niedokrwienia, nacisku lub mikrourazów mogą powstać zaczerwienienia lub plamy. U dzieci z bledszą skórą zmiany naczyniowe są bardziej widoczne. W miejscach, gdzie materiał gipsowy przylegał mocniej, mogą pozostać ślady przebarwień (np. lekkie hiperpigmentacje) lub obszary ubożej ukrwione.

Suchość, łuszczenie się skóry, tzw. złuszczanie pozagipsowe – unieruchomienie ogranicza normalny proces złuszczania naskórka i odnowy warstwy rogowej. Po zdjęciu gipsu skóra może być przesuszona, mogą pojawić się pęknięcia lub delikatne złuszczanie, szczególnie w obszarach, które mniej oddychały lub były mniej wentylowane. W badaniu dzieci i młodzieży poddawanych unieruchomieniu stwierdzono istotny wzrost transepidermal water loss (TEWL) po zdjęciu opatrunku — czyli większa utrata wody przez naskórek. Równocześnie obserwowano zwiększenie nawilżenia (hydracji) warstwy rogowej w wielu miejscach, co może świadczyć o zaburzeniach równowagi pomiędzy wilgocią a barierą skóry.

Łatwość uszkodzeń mechanicznych, mikrourazy, podrażnienia – podczas zdejmowania gipsu (np. cięcie piłą) możliwe są przypadkowe nacięcia lub otarcia skóry dziecka oraz poparzenia. Przez wcześniejsze uciski lub nierówności materiału gipsowego mogą pozostać niewielkie zmiany zgrubiałe lub delikatne owrzodzenia, które po zdjęciu się uwidaczniają. W literaturze dotyczącej metody Ponsetiego opisuje się ryzyko „cast saw injuries” — czyli urazów skóry przy użyciu piły do cięcia gipsu, szczególnie u niemowląt z delikatną skórą.

Reakcje zapalne lub kontaktowe – mogą pojawić się odczyn zapalny, rumień lub świąd w miejscach, które były narażone na podrażnienie materiałem opatrunkowym. U dzieci mogą wystąpić zmiany typu zapalenia kontaktowego (np. na kleje, żywice stosowane w opatrunkach) — literatura przeglądowa podkreśla, że dermatologiczne powikłania związane z opatrunkami są realne i wymagają uwagi.

Czas trwania objawów i nierównomierność zmian – objawy takie jak zaczerwienienie, opuchlizna i nadwrażliwość zwykle ustępują w ciągu dni do kilku tygodni, w zależności od intensywności i obszaru zmian oraz ogólnego stanu dziecka. Zmiany pigmentacyjne, cienkość skóry lub lokalne zgrubienia mogą być dłuższe w gojeniu. Zmiany często są nierównomierne — bardziej nasilone w miejscach, gdzie gips przylegał mocniej lub gdzie były naciski, np. wokół kostek, pięty, brzegi gipsu.

Czynniki sprzyjające zmianom skórnym podczas gipsowania w metodzie Ponsetiego

Metoda Ponsetiego wiąże się z pewnymi cechami, które mogą predysponować do powikłań skórnych lub nasilonych objawów:

1. Cykliczność zmian gipsów
   Każde zdjęcie gipsu i nałożenie nowego to moment interakcji skóry ze sprzętem, możliwość mikrourazów przy zakładaniu/zdejmowaniu, ryzyko przesuwania materiału opatrunkowego w trakcie gojenia.
2. Krótki czas unieruchomienia, ale wielokrotność
   Choć czas jednego gipsu zwykle nie jest bardzo długi (ok. 1 tygodnia), to dziecko przechodzi przez serię 5–7 etapów, co daje sumaryczne obciążenie skóry.
   W wersjach tzw. „fast casts” (częstsze zmiany, krótszy czas trwania każdego gipsu) sugeruje się korzyść w postaci zmniejszenia problemów skórnych, ponieważ mniej czasu spędza się w jednym, długim gipsie.
3. Delikatna skóra niemowląt i małych dzieci
   Skóra dzieci jest bardziej wrażliwa, łatwiej ulega podrażnieniom, szybciej reaguje na wilgoć, nacisk, zmiany temperatur etc.
4. Ruchliwość i próbujące manipulacje kończyną przez dziecko
   Nawet przy dobrze dopasowanym gipsie dzieci mogą próbować poruszać kończyną, co może powodować mikrourazy lub przesuwanie wyściółek/opatrunków.
5. Ograniczona wentylacja, wilgoć i mikrośrodowisko pod gipsami
   W wilgotnym środowisku (w warunkach domowych, przy poceniu się dziecka) skóra pod gipsem może być narażona na podwyższoną wilgotność, co zwiększa ryzyko maceracji lub infekcji drobnoustrojami.
6. Ryzyko błędów w modelowaniu, ucisków gipsu
   Jak wskazują prace dotyczące technik w pediatrii, niewłaściwe uformowanie gipsu, nierówności, zagniecenia, niedostateczne wyściełanie mogą prowadzić do miejscowych nacisków i odleżyn. W kontekście metody Ponsetiego błędy przy modelowaniu (np. zbyt mocne dociśnięcie brzegu gipsu) mogą przyczynić się do powikłań skórnych.
7. Możliwe urazy przy zdejmowaniu gipsu piłą
   U niemowląt stosuje się piły oscylacyjne do przecięcia gipsu — jeśli operator nie będzie ostrożny, może uszkodzić skórę dziecka.

Co można robić — zalecenia i środki zapobiegawcze (dla rodziców, opiekunów i specjalistów)

Aby ograniczyć częstość i nasilenie objawów skórnych u dzieci leczonych metodą Ponsetiego, warto przestrzegać następujących zaleceń:

1. Dobre wyściełanie opatrunku wewnętrznego
   Warstwa miękkiego opatrunku pod gips powinna być starannie dobrana, bez fałd, z równomiernym rozmieszczeniem materiału, by unikać miejsc nacisku. Należy unikać zbędnych zagnieceń i nierówności.
2. Kontrola dopasowania gipsu
   Gips nie powinien być ani zbyt ciasny, ani zbyt luźny — zbyt ciasny powoduje ucisk, zbyt luźny prowadzi do przesuwania się materiału i przede wszystkim do przemieszczania stopy wewnątrz, a to prosta droga do powstania STOPY ZŁOŻONEJ.
3. Częstsze zmiany gipsów (wariant „fast casts”)
   W niektórych protokołach stosuje się częstsze zmiany gipsów (np. co 3–4 dni zamiast co 7), aby zmniejszyć czas ekspozycji skóry na środowisko pod gipsem — co może redukować ryzyko zmian skórnych, co może być rozwiązaniem u dzieci ze specjalnymi skórnymi potrzebami.
4. Dbaj o suchość i wentylację miejsca gipsu
   Chroniń gips przed wilgocią, unikaj jego moczenia (np. odpowiednie zabezpieczenie podczas kąpieli – świetnie sprawdza się ochrona Bloccs albo torebka foliowa bardzo szczelnie owinięta taśmą klejącą ponad gipsem). W gorących i wilgotnych warunkach monitoruj stan skóry, ewentualny świąd i zapach — mogą być wczesnym objawem maceracji. W razie zwilżenia gipsu — osusz go z zewnątrz ręcznikami papierowymi, a wewnętrzną wyściółkę susz powietrzem z suszarki (lekki nadmuch, chłodne powierze – rób to ostrożnie, by unikanąć przegrzania skóry). Najlepesza jednak będzie szybsza wymiana gipsu.
5. Delikatne pielęgnowanie skóry po zdjęciu gipsu
   Delikatne nawilżanie skóry (bez substancji drażniących, np. Epadem) — kremy lub emolienty często tolerowane przez dzieci, nalożone cienką warstwą w czasie, gdy dziecko nie ma założonej szyny derotacyjnej/ ortezy ADM. Miękkie złuszczanie (np. wilgotna gaza) w miejscach łuszczenia się skóry. Unikanie silnych detergentów (w tym intensywnego proszku do prania), mydeł drażniących na początku procesu gojenia skóry.
   U starszych dzieci i chodzacych: stopniowe obciążanie kończyny, tuż po zdjęciu gipsu więcej odciążania i odpoczynku z uniesioną kończyną (ułożenie nogi powyżej serca).
6. Stopniowe mobilizacje i ćwiczenia
   U dzieci chodzących: na początku po zdjęciu gipsu bardzo proste ćwiczenia (np. delikatne ruchy stopy, palców, delikatne rozciąganie) — stymulacja krążenia i drenażu.
7. Czujność rodziców i kontrola medyczna
   Obserwowanie objawów takich jak zwiększenie bólu, narastający obrzęk, zmiana koloru stóp, zasinienie, pęcherze, bolesne miejsca — w razie takich objawów konsultacja lekarska.
8. Informuj
   Podczas zdejmowania gipsu, informowanie technika lub ortopedy o delikatnej skórze dziecka i podejrzeniach miejsc wrażliwych.
9. Jesteś specjalistą? To bądź delikatny i uważny!
   Stosowanie odpowiednich technik zdejmowania gipsu, brak pośpiechu oraz uważność to podstawa. Nawet prostymi narzędziami można wyrządzić krzywdę.
   Stosowanie piły do zdejmowania gipsu u dzieci małych jest ryzykowne ze względu na to, że warstwa gipsu jest cienka – łatwo o nacięcia i poparzenia. Ponadto hałas jaki piła wytwarza powoduje duży stres u dziecka i niepokój, a te mogą powodować większą ruchliwość malca.

Podsumowanie

Leczenie wrodzonej stopy końsko-szpotawej metodą Ponsetiego wymaga wielokrotnego zakładania opatrunków gipsowych u niemowląt i dzieci. Choć metoda ta jest efektywna i ma szerokie zastosowanie, wiąże się również z ryzykiem zmian skórnych po zdjęciu gipsu — opuchlizną, tkliwością, przebarwieniami, suchością, złuszczaniem, a w niektórych przypadkach mikrourazami czy reakcjami zapalnymi.

U dzieci zmiany te mogą być bardziej wyraźne ze względu na delikatność skóry, wrażliwość i większą podatność na zaburzenia bariery naskórkowej. W kontekście Ponsetiego kluczowe są dobra technika zakładania gipsów, częstsza zmiana opatrunku (jeśli to możliwe), czujność rodziców i opiekunów, oraz odpowiednia pielęgnacja skóry po zdjęciu gipsu.

---

Źrodła naukowe:

1. Sutcliffe A., Vaea K. et al.: „‘Fast Casts’: Evidence Based and Clinical Considerations for Rapid Ponseti Method”
2. Ravi M., Fernandez F.E., Whitaker A., Kaffenberger J.: „Dermatologic complications of orthopedic casts in pediatric patients.” Pediatr Dermatol. 2022; 39: 5–11. doi:10.1111/pde.14884
3. Woo, Chin Yee & Koh, Mark & Fung, Winnie & Chan, Cheri & Chua, Chong & Tay, Guan & Acharyya, Sanchalika & Chew, Gloria & Lee, Nicole & Lim, Kevin. (2020). „Effects of Cast Immobilisation on Skin Barrier Function. Annals of the Academy of Medicine”, Singapore. 49. 354-359. 10.47102/Annals-acadmedsg.2019170.
4. Chotigavanichaya C, Eamsobhana P, Ariyawatkul T, Saelim C, Kaewpornsawan K.: „Complications Associated with Ponseti Serial Casting and Surgical Correction via Soft Tissue Release in Congenital Idiopathic Clubfoot.” J Med Assoc Thai. 2016 Nov;99(11):1192-7. PMID: 29901930.
5. Dibello D, Colin G, Galimberti AMC, Torelli L, Di Carlo V.: „How to Cope with the Ponseti Method for Clubfoot: The Families’ Standpoint.” Children (Basel). 2022 Jul 29;9(8):1134. doi: 10.3390/children9081134. PMID: 36010025; PMCID: PMC9406557.
6. Ruben Monarrez, John E. Herzenberg, Philip K. McClure: „A Novel Technique to Remove Plaster Ponseti Clubfoot Casts”, Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America, Volume 4, Issue 3, 2022, 526, ISSN 2768-2765, https://doi.org/10.55275/JPOSNA-2022-0075.
7. Ellsworth BK, Bram JT, Haeberle HS, DeFrancesco CJ, Scher DM.: „Back to Basics: Pediatric Casting Techniques, Pearls, and Pitfalls.” Iowa Orthop J. 2023 Dec;43(2):79-89. PMID: 38213863; PMCID: PMC10777705.
8. Parekh A, Moon J, Roberts D, Schreiber VM.: „Effectiveness of various cast covers in the pediatric population.” J Pediatr Soc North Am. 2024 Mar 29;7:100028. doi: 10.1016/j.jposna.2024.100028. PMID: 40433267; PMCID: PMC12088347.