Zgięcie grzbietowe jest ważne. Ono odpowiada za prawidłowy chód oraz bieg. Za wykonywanie przysiadów. Szczególnie u dzieci ze stopą końsko-szpotawą zgięcie grzbietowe jest istotne. Dlaczego?

Zgięcie grzbietowe u dzieci ze stopą końsko-szpotawą świadczy o poprawnym działaniu ścięgna Achillesa i mięśni łydki, które to są patologiczne w tej wadzie. Ścięgno Achillesa jest z natury za krótkie, stąd w niemal 95% przypadków istnieje konieczność przeprowadzenia przeskórnej tenotomii ścięgna Achillesa, natomiast mięśnie łydki są atroficzne (poczytaj o tym w artykule o PATOANATOMII).

GDY TENOTOMII BRAK

Odstąpienie od prostego zabiegu przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa poskutkuje także brakiem zgięcia grzbietowego lub przeniesnieniem go w inne miejsce. Powstanie typowa deformacja, zwaną stopą suszkowatą („suszka” zwana także bibularzem to przyrząd do osuszania papieru, czyli wchłaniania nadmiaru atramentu, używany kiedyś przy pisaniu piórem. Ma charakterystyczny kształt, któremu odpowiada kształt stopy.) I deformacja ta jest typowym błędem w leczeniu metodą Ponsetiego (ang. rocker bottom deformity).

BŁĄD LECZENIA

Taka deformacja powstanie wówczas, gdy lekarz nie do końca jest dobrze zaznajomiony z podstawami metody Ponsetiego i próbuje wymusić zgięcie grzbietowe w stopie, która nie ma skorygowanego wydrążenia (C-cavus), przywiedzenia (A-adductus) oraz szpotawego ustawienia kości piętowej (V-varus). Jeśli stopa nie ma odwiedzenia do 60-70º, uzyskanie takiej deformacji nie jest trudne. Jest to klasyczny błąd leczenia metodą Ponsetiego.

GDZIE SIĘ ODBYWA RUCH ZGIĘCIA GRZBIETOWEGO I PODESZWOWEGO STOPY?

Ruch zgięcia grzbietowego stopy (i podeszwowego) odbywa się w górnym stawie skokowym (poczytaj o tym artykule RUCHY STOPY). I tylko tam powinien. Kość skokowa umieszczona jest w widełkach kości piszczelowej i skokowej. Ruch odbywa się na zasadzie ślizgu powierzchni stawowych względem siebie. Jak? Kość skokowa ma tzw. bloczek (czyli wypukłość), a kości piszczelowa oraz strzałkowa tworzą zagłębienie (są wklęsłe).

Kość piętowa podczas ruchu zgięcia grzbietowego porusza się także. Gdy stopa kierowana jest ku górze, tył kości piętowej obniża się, podczas gdy jej przód się podnosi do góry (i lekko odwodzi i przechodzi w koślawość). Jeśli tył pięty się obniża, ścięgno Achillesa się napina, a mięśnie łydki rozciągają.

NIE TAM, GDZIE POWINNA

Czasem zdarza się, że stopa się zgina grzbietowo, ALE nie tam gdzie powinna… Jak? Gdy ścięgno Achillesa jest krótkie, kość piętowa ma niewielki lub żaden zakres ruchu. Czyli w górnym stawie skokowym nie ma za wiele ruchu. Wówczas ruch zgięcia stopy ku kości piszczelowej przemieszcza się do stawu Choparta. Mówimy wtedy o pozornym zgięciu grzbietowym (quasi-zgięcie grzbietowe) lub pseudozgięciu grzbietowym – są to nasze nazwy autorskie.

Gdy nie zachodzi (lub zachodzi niewielki) ruch w górnym stawie skokowym, ruch zgięcia grzbietowego przejmuje nadmiernie mobilny (czyli hipermobilny) staw Choparta (zwany inaczej poprzecznym stawem stępu), który łączy stęp ze śródstopiem. Staw ten jest o tyle ważny, że to on odpowiada za:

• zapewnienie ruchów inwersji i ewersji
• adaptację stopy do nierównego podłoża
• przenoszenie obciążeń podczas chodzenia i biegania
• usztywnienie stopy podczas fazy wybicia (gdy łuk podłużny staje się twardą „dźwignią”).

Gdy w stawie tym jest zbyt duża ruchomość na skutek np.:

• szybkiej korekcji nieadekwatnej do stopnia wady
• niepoprawnego gipsowania oraz nieprecyzyjnego kształtu gipsów
• przedłużonego gipsowania (więcej niż 8 gipsów)
• odstąpienia od zabiegu przezskórnej tenotomii
• nieudanej przezskórnej tenotomii ścięgna Achillesa – pomimo, że jest to zabieg prosty, nie jest banalny (tenotomia może być nieudana z wielu powodów – najczęstszym jest brak odpowiedniej korekcji stopy przed wykonaniem zabiegu)
• stosowania szyny derotacyjnej dla nieskorygowanej w pełni stopy
• niepoprawnego zakładania buta z brakiem staranności o ułożenie pięty wewnątrz
• zbyt dużego buta, w którym pasek środkowy układa się na wysokości środstopia a nie w zgięciu grzbietowym (tym samym trzymając stopę w dole), a pięta wisi nad wkładką
• wykonywania ćwiczeń zgięcia grzbietowego (pasywnie) szczególnie ciągnąc stopę za palce w kierunku kości piszczelowej

– wówczas ta nadmierna ruchomość daje złudne poczucie większego zgięcia grzbietowego, podczas gdy realnie może być ono niewielkie.

JAK ROZPOZNAĆ PSEUDOZGIĘCIE GRZBIETOWE, GDY NIE JEST SIĘ ORTOPEDĄ?

1.

Podczas próby zginania stopy w górę jej podeszwa robi się półokrągła: pięta jest w górze, palce są w górze, a środek stopy zostaje na dole.

2.

Pięta wygląda jakby była pusta wewnątrz i ma charakterystyczny miękko-kulisty kształt.

3.

Nad piętą nadal jest bruzda i patrząc na piętę nią odnosi się wrażenie, że coś pod skórą ciągnie kość piętową wewnątrz ku górze.

RTG JEST POMOCĄ

Gdy zachodzi podejrzenie właśnie takiego typu zgięcia grzbietowego, zdjęcie RTG jest bardzo pomocne ALE trzeba je zrobić odpowiednio.

STOPA PODCZAS BADANIA POWINNA BYĆ CAŁA OPARTA NA DESECZCE I W ZGIĘCIU GRZBIETOWYM MOŻLIWIE NAJWIĘKSZYM DO UZYSKANIA, ALE NIE FORSOWANYM.
ZDJĘCIE NALEŻY ZROBIĆ W PROJEKCJI BOCZNEJ (LATERAL).

KIEDY ZAUWAŻYĆ MOŻNA, ŻE NIE JEST TO PRAWDZIWE ZGIĘCIE GRZBIETOWE?

Gdy stopa już trochę „pobędzie” w bucie i nie ma poprawy: nadal przy próbie zginania stopy do góry, podeszwa się uwypukla. Trudno jest to określić, kiedy dziecko jest 2 dni po tenotomii , ponieważ stopa potrzebuje czasu, by dobrze wpasować się w but. Ale po 2 tygodniach już to widać.

JAK SIĘ TO LECZY?

Czasem należy dać czas na to, by pięta zeszła sama, weryfikując ustawienie szerokości szyny, rotacji zewnętrznej i sposób zakładania buty do szyny. Jeśli to powyższe nie pomaga, konieczny jest powrót do gipsowania i opcjonalnie ponowna tenotomia.

---